INFORMED CONCENT

No.Dokumen : 440/ /SOP/PKM.L/2022

No. Revisi : 00
SOP Tanggal 02 Februari 2022
:
Terbit
Halaman : 1/2
BLUD UPT
PUSKESMA S Dian Karnita
L. SIDOHARJO
1. Pengertian Informed concent adalah pemeberian informasi kepada pasien dan persetujuan atau
penolakan pasien sebelum dilakukan tindakan medis dengan tujuan memberi
perlindungan terhadap tindakan yang akan dilakukan petugas kesehatan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan Langkah – Langkah pedoman petugas dalam
penyampaian informasi kepada pasien dan pelaksanaan persetujuan atau
penolakan oleh pasien kepada petugas sebelum melakukan tindakan medis
3. Kebijakan Surat keputusan pimpinan BLUD UPT Puskesmas L. Sidoharjo Nomor
800/ /SK/PKM.L/II/2022 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas
L. Sidoharjo.
4. Referensi 1. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Permenkes No. 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
5.Alat/Bahan 1. Alat tulis

6.Prosedur 1. Petugas menyiapkan formular informed concent

Langkah 2. Petugas menjelaskan tentang beberapa hal berikut ini :
langkah a. Diagnosa penyakit
b. Tindakan yang akan dilakukan
c. Manfaat tindakan
d. Kemungkinan komplikasi tindakan
e. Akibat jika tidak dilakukan tindakan
3. Petugas mengkonfirmasi pemahaman pasien dan keluarga
4. Pasien menandatangani informed concent, jika pasien setuju atau menolak
tindakan medis
5. Petugas melanjutkan tindakan medis jika pasien atau keluarga pasien setuju
6. Petugas memberikan alternatif pelayanan lain jika menolak tindakan
7. Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis
7. Diagram Alir

Petugas menyiapkan formular informed consent

Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit, tindakan yang

akan dilakukan, manfaat tindakan, kemungkinan komplikasi dan
akibat jika tidak dilakukan tindakan

Petugas mengkonfirmasi pemahaman pasien dan keluarga

 Pasien menandatangani informed concent, jika pasien setuju atau
menolak tindakan medis

8. Unit terkait 1. UGD

2. Ruang Pelayanan Umum
3. Ruang Pelayanan Usia Lanjut
4. Ruang Pelayanan KIA dan KB
5. Ruang Pelayanan Gigi dan Mulut
6. Ruang Laboratorium
7. Ruang Pelayanan TB
8. Ruang Gizi
9.Dokumen 1. Rekam Medis
terkait 2. Buku Register

10. Rekam No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

histori diberlakukan
perubahan
1. Langkah 10 Rekam Historis 02 Februari 2022
Perubahan