DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

UPTD SDN 01 ULAK RENGAS
KECAMATAN ABUNG TINNGGI KABUPATEN LAMPUNG UTARA
Alamat : Jl. Hi. Abdurrahman Desa. Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi Kabupaten Lampung Utara 34556

SURAT KETERANGAN SIAP MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nomor : 421.2/66/SDN 01 UR/53/14-LU/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 01 ULAK RENGAS

Nama : KARTINI, S.Pd.,M.M

NIP : 197605252005012008
Pangkat/Gol : Penata Tk. I/III. d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPTD SDN 01 Ulak Rengas
Alamat Unit Kerja : Jl. Hi. Abdurrahman Desa. Ulak Rengas, Kec. Abung Tinggi
NPSN : 10803376

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAFA AL ABU THOLIB

Tempat, tanggal lahir : Ulak Rengas, 08 Maret 2014
Kelas : IV (Empat)
Sekolah Asal : SDN 04 Bukitkemuning

Anak dari kedua Orang Tua :

Ayah : RUSLI
Ibu : YUNINGSIH
Alamat : Talang Rais RT/RW 1/9 ULAK
RENGAS - Kec. Gunung Labuhan -
Kab. Way Kanan - Prov. Lampung,

Siap memerima anak tersebut di atas untuk kembali bersekolah di UPTD SDN 01 ULAK
RENGAS Kecamatan Abung Tinggi, Kab. Lampung Utara.
Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini di buat, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Abung Tinggi 14 Agustus 2023

Kepala Sekolah

Materai 10.000

KARTINI, S.Pd., M.M

NIP. 197605252005012008