FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny N Ruang : Anggrek B

Umur : 78 tahun No Medrec : 668131

I. Identitas

A. Identitas Klien
Nama lengkap : Ny Nk

Tempat/tgl lahir : Tasik Malaya, 17-08-1945 Umur : 78 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Janda

Pendidikan : SD

Suku/bangsa : Sunda

Alamat : pasir luhur

RT: 01 RW: 10

Telp. -

Kelurahan : cisurupan

Kecamatan : cibiru kota bandung

Tanggal masuk RS : 15-10-2023

Tanggal Pengkajian : 16-10-2023

Golongan darah :O

Diagnosa Medis : stroke infark + hemifase kanan

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama lengkap : Tn Sm

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : karyawan swasta

Alamat : sekepanjang RT 07 / RW 20 kelurahan cisurupan kecamatan cibiru kota

bandung

Hub. Dengan Klien : Anak

KELUHAN UTAMA

Keluarga mengatakan klien mengalami kelemahan anggota gerak bagian kiri

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Riwayat Kesehatan Klien Sekarang

Klien dating ke IGD diantar keluarga dengan keluhan tiba-tiba lemas di bagian extremitas kiri
kurang lebih 6 jam sebelum masuk RS, klien menurut keluarga sebelum nya bisa beraktivitas
secara normal
2. Riwayat Kesehatan Klien Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami : riwayat hipertensi
b. Riwayat alergi : menurut keluarga klien tidak pernah mempunyai Riwayat alergi
c. Kebiasaan merokok/kopi/alkohol : semasa sehat menurut keluarga klien kadang minum kopi
tetapi tidak pernah merokok ataupun minum minuman beralkohol
d. Obat-obat yang pernah/sering dipakai (lamanya,sendiri,orang lain), keluarga mengatakan bahwa
klien jarang meminum obat walaupun tahu tentang penyakit nya.
e. Pernah dirawat, keluarga mengatakan klien tidak pernah dirawat
f. Pernah operasi, kleuarga juga mengatakan bahwa klien tidak pernah operasi
g. Imunisasi : klien dikatakan keluarga lupa tentang riwayat imunisasi y, dan menolak imunisasi
covid
3. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien
Keluarga klien mengatakan kurang mengetahui riwayat Kesehatan keluarga terdahulu klien seperti
orang tua dan sodara-sodara klien yang lain.
Dilengkapi dengan struktur keluarga/genogram dengan minimal 3 generasi dan mencantumkan
keterangan masing-masing anggota (usia).

KETERANGAN

Laki-laki :

Perempuan :

Sakit (Klien) :

Meninggal :

Bumil (Ibu Hamil) :

 Buteki (Ibu Meneteki) :

Buta Warna :

Cerai/ berpisah :

Tinggal se-rumah :

KEADAAN LINGKUNGAN/TEMPAT TINGGAL

1. Lingkungan sanitasi/rumah tinggal : menurut keluarga klien berada di lingkungan yang lumayan
padat penduduknya

2. Bentuk rumah, sudah permanen

3. Endemis

PEMERIKSAAN FISIK PENDEKATAN HEAD TO TOE

1. Keadaan umum

- Kesadaran (GCS) : somnolent E : 1 M : 3 V: 1

- Postur : tinggi besar

- Kebersihan : bersih

- Tanda-tanda vital (TD,Nadi,Suhu,RR) : TD : 170/144 , Nadi 89 Suhu 36,8 RR 21x/menit

- BB/TB : 75 kg

- Wajah simetris

- Kulit sawo matang

Kepala

a. Inspeksi
Warna rambut didominasi waran putih, distribusi merata dan kebersihan rambut terjaga

Kebersihan kulit kepala bersih, ketombe tidak ada, lesi tidak ada.

b. Palpasi

Kekuatan rambut kuat, rambut lengket tidak ada & berminyak tidak ada

Benjolan/massa pada kulit kepala tidak ada

Mata

a. Inspeksi

Kesimetrisan letak mata simetris, kelopak mata bentuk, warna dan pertumbuhan rambut normal,
Konjuctiva (warna,vaskularisasi), Skelera (warna), Pupil & iris (warna,ukuran,bentuk), Reaksi pupil
terhadap Cahaya tidak ada, Refleks kornea tidak dapat dikaji, Bola mata (protusis, bola mata,lapang
pandang,visus) tidak dapat dikaji, Pergerakan bola mata tidak dikaji, Penggunaan alat bantu penglihatan,
kontak lens tidak memakai alat bantu.

b. Palpasi

Tekanan bola mata, tidak dapat dikaji

Hidung

a. Inspeksi
- Bentuk simetris , letak septum ditengah, pergerakan cuping hidung ada
- Kebersihan rongga hidung terlihat bersih
- Warna dan kelembaban mukosa hidung lembab
- Peradangan dan pembengkakan polip tidak ada
- Tes penciuman tidak dapat dikaji
b. Palpasi
- Nyeri tekan pada daerah sinus tidak dapat dikaji

Mulut
c. Inspeksi
Kesimetrisan bibir simetris, Kelembaban bibir lembab dan mukosa mulut normal, Warna mukosa
mulut merah muda dan gusi normal, Kebersihan mulut dan gigi keluarga mengatakan klien
selama sakit belum pernah melakukan pembersihan pada giginya, gigi klien tinggal satu dan
keluarga mengatakan sudah memberitahu klien agar membuat gigi palsu tapi klien menolak, Lesi
pada gusi tidak ada, Warna palatum merah muda, tekstur kuat, lesi tidak ada dan keutuhan
palatum masih utuh, peradangan tidak ada dan pembengkakan tonsil tidak ada.
- Refleks uvula

Telinga

a. Inspeksi
Telinga luar (ukuran sesuai,,bentuk simetris,warna sesuai warna kulit tubuh, lesi, & massa tidak ada),
Telinga tengah (kebersihan terjaga,tanda peradangan tidak ada, perdarahan tidak ada, ada cairan yang
keluar,lesi, benjolan tidak ada, membran tympani (bentuk normal, warna bening ,transparansi, kilau,
perforasi tidak ada), Cara bicara tidak dapat dikaji.
b. Palpasi
Kartilago telinga luar (nyeri tekan tidak ada,sakit tidak ada), Tes pendengaran
(Rinner,weber,swabach) tidak dapat dikaji

Leher

a. Inspeksi
Range Of Motion tidak dapat dikaji, pemakaian trakheostomi tidak memakai.
b. Palpasi
Pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak ada, peningkatan tekanan vena
jugularis (JVP) tidak ada, refleks menelan dan deviasi trakea tidak ada, kekuatan otot leher tidak dpat
dikaji.

Payudara

a. Inspeksi
Bentuk normal dan kesimetrisan payudara simetris, kebersihan, terjaga, pigmentasi areola dan
putting susu sesuai, bentuk putting susu sesuai, tidak ditemukan adanya discharge/keluaran dari
putting susu dan tidak terdapat lesi.
c. Palpasi
 Tidak terdapat benjolan atau massa pada daerah payudara, tidak terdapat pembengkakan kelenjar
getah bening. Dan tidak ada discharge/keluaran dari putting .

Paru-paru

a. Inspeksi

(Bentuk dada/thorak normal, kesimetrisan dada simetris,retraksi intercostalis normal ,Rasio

insp;eksp,sesuai RR 20x/menit, tipe nafas), terapasang selang oksigen dengan 3 lt / menit

b. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara tambahan (rales,ronchi,wheezing,pleural friction rub)
c. Perkusi (Resonance/sonor,dullness/redup,tympani)

d. Palpasi (Kesimetrisan ekspansi,vocal Fremitus)

Jantung

a. Inspeksi dan palpasi

Ictus cordis (intercostalis 4-5 mid clavicula), tidak terdapat deviasi sternum
b. Auskultasi
Bunyi jantung S1, S2, S3 dan S4
c. Perkusi
Dullness (melihat batas-batasnya jantung)

Abdomen

a. Inspeksi
Bentuk simetris, tidak terdapat ascites, ada umbilika strie, tidak ada pelebaran pembuluh darah
b. Auskultasi
Bising usus terdengar denag kecepatan 8-10 x/ menit
c. Perkusi
d. Palpasi
Nyeri tekan/nyeri lepas tidak dapat dikaji, tidak adanya distensi abdomen,dan acites, berdasarkan hasil
CT Scan tidak ada pembengkakan hepar ,limpha dan ginjal.
Ekstremitas Atas

a. Inspeksi
Ukuran otot sesuai, kontraksi abnormal & tremor pada tangan sebelah kanan, deformitas,
pembengkakan/edema, tidak terdapat sianosis, ROM (range of motion) atau rentang gerak persendian
5—0
5---0
b. Perkusi
Reflex tricep dan biceps positif ditangan kanan dan negative ditangan kiri
c. Palpasi
Nyeri tekan/krepitasi tidak dapat dikaji, tonus otot (saat istirahat), terdapat
kelemahan/flasiditas,spastisitas (saat bergerak),tidak dapat mengkaji kekuatan otot (ROM), todak ada
pembengkakan/edema, kelembabannya lembab, capillary refill time kurang dari 3 detik.

Ekstremitas Bawah

a. Inspeksi
Ukuran otot tidak dapat dikaji, terdapat kontraksi abnormal & tremor pada daerah kaki kiri,,
deformitas tidak ada, pembengkakan/edema dan varices tidak ada, ROM (range of motion) atau
rentang gerak persendian berkurang didaerah sebelah kiri, tidak terdapat sianosis.
b. Perkusi
Reflex patella sebelah kanan positif, sebelah kiri negatif
c. Palpasi
Nyeri tekan/krepitasi tidak dapat dikaji,tonus otot (saat istirahat) tidak dapat dikaji, terdapa
kelemahan/flasiditas,spastisitas (saat bergerak),tidak dapat menguji kekuatan otot (ROM), tidak
terdapat Pembengkakan/edemadan varices, kelembaban lembab dan suhu/tromboplebitis tidak ada,
capillary refill time kurang dari 5 detik.

Genitalia dan Anus

a. Inspeksi
 Genitalia eksterna (warna,ukuran, bentuk)simetris,, kebersihan, terjaga karena memakai pampers dan
terpasang selang catheter, discharge/keluaran normal.tidak terdapat Hemorroid
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan,tidak terdapat lesi dan edema pada daerah genital

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

No ADL Sebelum sakit Sesudah Sakit

1. NUTRISI
- Jenis Frekuensi
3x sehari 3x sehari
- Porsi/jumlah kalori
- Makanan kesukaan 1 porsi 1 posri berupa
- Makanan pantangan susu
-
- BB/TB (perubahan BB dalam 6 bulan terakhir) -
- baik
- Nafsu makan
- baik
- Cara makan (sendiri/dibantu) Sendiri
- Minum Sendiri
Air bening dan teh
- Jenis
Air bening
- Frekuensi 7-8 gelas perhari
- Jumlah/input (cc) 7 gelas perhari
1500cc
- Cara minum (sendiri/dibantu)
1300cc
sendiri
dibantu

MASALAH : - -

2. ELIMINASI
1. BAB
1x/hari Dua hari sekali
- Frekuensi
- Penggunaan pencahar Tidak Tidak
- Waktu Pagi hari Tidak tentu
- Warna
Kuning kecoklatan Kuning
- Bau, darah, lender
- Konsistensi Padat Padat
- Kolostomi
 - Obstipasi - -
- Diare
- -
- Cara /proses mengeluarkan
(sendiri/dibantu) Sendiri Sendiri
2. BAK 3-4x sehari 2x sehari
- Frekuensi
1500cc/hari 1500cc/hari
- Jumlah (urine output) (cc)
- Warna Kuning Kuning
- Bau, darah, lender
Bau khas, tidak ada Bau khas, tidak
- Kesulitan
ada
- Inkontinensia -
- Hematuria -
-
- Penggunaan kateter
-
- Cara /proses mengeluarkan (sendiri/dibantu Tidak, sendiri
Ya, dibantu

MASALAH : - -

3 ISTIRAHAT & TIDUR

- Waktu tidur
8 jam / hari -
- Lamanya
- Kebiasaan penghantar tidur - -
- Masalah tidur - -
- Kegiatan yang dilakuakn saat istirahat
Bermain Bersama -
cucu

MASALAH - -

4. KEBERSIHAN DIRI
- Pemeliharaan badan (mandi)
2x/ hari 1x/hari
- Pemeliharaan mulut/gigi
- Pemeliharaan kuku 2x / hari -
- Pemeliharaan rambut 1x/3hari -
- Cara melakukan (sendiri/dibantu)
 sendiri Dibantu

MASALAH :

5. AKTIVITAS /LATIHAN
- Olahraga
Ya Tidak
- Kegiatan di waktu luang
- Cara melakukan (sendiri/dibantu) sendiri -

MASALAH :

STATUS PSIKOLOGIS

Kesesuaian perilaku verbal & nonverbal tidak dapat dikaji, Emosi tidak dapat dikaji,, Persepsi
terhadap penyakitnya tidak dapat dikaji, masalah penyakit terhadap kehidupan klien & Keluarga
sangat berpengaruh karena klien tidak mampu bergerak dan menyebabkan keluarga cemas

MASALAH :

STATUS SOSIAL

a. Komunikasi

Klien tidak mampu berbicara, menurut keluarga Bahasa yang sering dipergunakan adalah Bahasa
Indonesia dan Bahasa sunda.

b. Kehidupan keluarga/masyarakat

Orang yang paling berharga bagi klien adalah anak an cucu nya, hubungan klien dengan keluarga
sangat, peran klien dalam keluarga dan masyarakat, berperan sebagai orang yang dihormati dan diangap
tetua dimasyarakat

MASALAH :

STATUS SPIRITUAL
Keyakinan agama klien menurut keluarga dalah agama islam, ketaatan beribadah pada saat sehat baik dan
sama sekali tidak bisa beribadah ktika sakit. Keyakinan terhadap penyembuhan keluarga sangat besar.

DATA PENUNJANG

Laboratorium

Rontgen

TERAPI/PENGOBATAN

Manitol 200-150-15

Citicolin 2x500

Ethigobal 3x1

Parasetamol 3x1 gr iv

Amlodipin 1x10 mg po

Bisoprolol 1x 2,5 mg po

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

Rencana asuhan keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
SLKI (L.05042) SIKI (L.12394)  Agar informasi
Setelah dilakukan Observasi yang diberikan
Tindakan  Identifikasi perawat dapat di
keperawatan 2x24 kesiapan dan terima oleh klien
jam diharapkan kemampuan dan keluarga klien
mobilitas fisik klien klien dalam  Melihat kempuan
dapan meningkat menerima klien dan keluarga
dengan kriteria hasil: informasi  Memdia akan
1. Pergerakan  Monitor membatu
ekstremitas kemajuan memudahkan dalam
meningkat klien/keluarga Tindakan mobilisasi
(5) dalam  Agar mengetahui
2. Kekuatan melakukan sejauh mana klien
 otot mobilisasi dan keluarga klien
meningkat Terapeutik memahami
(5)  Persiapkan  Menjelaskan secara
3. rentang materi, media detail tentang
gerak sendi dan alat-alat dampak mobilisasi
(ROM) seperti bantal, akan
meningkat gait belt memaksimalkan
(5)  Beri kesempatan Tindakan yang akan
4. kaku sendi pada dilakukan
menurun (5) klien/keluarga  Mendemonstrasikan
5. kelemahan klien untuk akan lebih mudah
fisik bertanya di fahami oleh klien
menurun (5) Edukasi dan keluarga klien
 Jelakan
prosedur, tujuan
dan
kontraindikasi
mobilisasi serta
dampak
imobilisasi
 Ajarkan cara
mengidentifikasi
kemampaun
mobilisasi
(seperti
kekuatan otot
dan rentang
gerak)
 Demontrasikan
cara mobilisasi
ditempat tidur
(mis. Posisi
klien digeser
kea rah
berlawanan dari
arah posisi yang
dimiringkan,
teknik-teknik
memiringkan
penempatan
posisi bantal
sebagai
penyangga)