Identifikasi akar penyebab masalah

Untuk memudahkan identifikasi akar masalah, petugas/pemberi pelayanan harus mencari segala
kemungkinan penyebab masalah tersebut, salah satunya dengan menggunakan
diagram fishbone. Melalui diagram fishbone dapat diidentifikasi penyebab masalah pada aspek
sumber daya manusia (Man), teknis atau proses terkait masalah (Method), bahan, alat yang
diperlukan untuk menjalankan proses terkait masalah (Material), ketersediaan pembiayaan
(Money), dan faktor lingkungan fisik, biologis, dan atau sosial yang mempengaruhi
(Environment).

Diagram fishbone juga dikenal sebagai cause and effect diagram. Oleh karena itu setiap kali
mengidentifikasi satu kemungkinan penyebab pada salah satu aspek, maka dilanjutkan dengan
bertanya mengapa kemungkinan tersebut terjadi secara berulang hingga tidak ada lagi jawaban.
Jawaban tersebut tidak harus berasal dari aspek yang dikaji. Misal pada aspek SDM penyebab
pertama yang diduga adalah kurangnya pelatihan, jawaban mengapa pelatihan kurang tidak harus
berasal dari aspek SDM. Dengan bertanya mengapa maka tim dapat mengidentifikasi akar
masalah. Dalam proses tersebut bisa terdapat penyebab sama pada aspek berbeda. Untuk
memudahkan dapat diberikan warna yang sama. Proses ini akan mengidentifikasi akar penyebab
masalah. Ketika mengidentifikasi dugaan dan penyebabnya tim harus mendasarkan pada data
dan hasil pengamatan, bukan penyebab teoritis. Warna hijau pada gambar, mencerminkan
penyebab pertama pada aspek yang dikaji, kemudian warna oranye muda menjadi alasan
(why 1), dan merah muda menjadi alasan kedua (why 2), sehingga karena tidak ada lagi sebab
maka hal tersebut menjadi akar penyebab masalah. Contoh fishbone diagram dapat dlihat pada
gambar