RUMAH SAKIT UMUM “SATITI PRIMA HUSADA” Ds.

Balesono - Ngunut - Tulungagung Telp / fax

(0355) 591637, 591749 Email : rsusatitiprimahusada@yahoo.co.id SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA HUSADA No : 001/SK/OK/XII/2018 TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN KEBIJAKAN PELAYANAN BEDAH DI RUMAH SAKIT SATITI PRIMA
HUSADA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA HUSADA Menimbang : 1. Bahwa dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit perlu adanya kebijakan mengenai layanan
bedah 2. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu kebijakan mengenai pemeriksaan
penunjang pra bedah sebagai acuan bagi dokter bedah dalam memberikan layanan 3. Bahwa
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan perlu adanya kebijakan mengenai layanan
konsultasi persiapan pra bedah sebagai acuan bagi tenaga bedah dalam memberikan layanan
4. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu standar pelayanan bedah perlu adanya kebijakan
mengenai inform consent pembedahan 5. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu standar
pelayanan bedah perlu adanya kebijakan mengenai assessment pra bedah sebagai peringatan
bagi tenaga bedah dalam memberikan layanan bila hasil analisis data terdapat indikasi
mengenai kemungkinan adanya masalah dalam pelayanan medis 6. Bahwa dalam rangka
memenuhi pelayanan yang bermutu perlu adanya kebijakan mengenai recruitment staf
departemen bedah Mengingat : Menetapkan : . 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009
tentang Praktek Kedokteran 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 3.
Undang-Undang RI No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 4. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor: 1045/ MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah sakit di Lingkungan
Departemen Kesehatan 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1438/ MENKES/ PER/VII/
2009 tentang Standar Pelayanan Kedokteran 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1691
/MENKES/ PER/VIII/ 2012 tentang Keselamatan Pasien . MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN KEBIJAKAN
PELAYANAN BEDAH DIRUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA PERTAMA : KEDUA : KETIGA:
Kebijakan Pelayanan Kamar Bedah pada rumah Sakit Satiti Prima Husada sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya. Ditetapkan di Tulungagung Pada tanggal: 01 Desember 2018 DIREKTUR RSU SATITI
PRIMA HUSADA dr. I Komang Gede Arnawa NIK. 01.0115.031 BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1
1. 2. 3. 4. 5. 6. Kamar Operasi Adalah suatu unit khusus di rumah sakit, tempat untuk
melakukan pembedahan, baik elektif maupun akut, yang membutuhkan keadaan sucihama
(steril) Daerah Bebas (Unrestricted Area) Adalah area dimana petugas dan pasien tidak perlu
menggunakan pakaian khusus kamar operasi Daerah Semi Terbatas (Semi Restricted Area)
Adalah daerah dimana petugas wajib mengunakan pakaian khusus kamar operasi yang terdiri
atas topi, masker, baju dan celana operasi Daerah Terbatas (Restricted Area) Adalah daerah
dimana petugas wajib mengenakan pakaian khusus kamar operasi lengkap dan mengenakan
prosedur aseptik Ruang Pulih(Recovery Room) Adalah tempat pemulihan pasien dan
anestesi/dampak pembedahan yang sebaiknya merupakan bagian didalam komplek kamar
bedah Tehnik Aseptik - Antiseptik Adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah terjadinya
kontaminasi pada jaringan atau bahan – bahan dengan cara menghambat atau menghancurkan
tumbuhnya organisme dalam jaringan Pasal 2 RUANG LINGKUP 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1.
Konsultasi persiapan pra bedah Pemeriksaan penunjang pra bedah Informed Consent
Assesmen Pra Bedah BAB II KONSULTASI PERSIAPAN PRA BEDAH Pasal 3 Konsultasi diperlukan
berdasarkan temuan dari hasil penilain awal Konsultan yang dituju, didasarkan pada hasil
temuan dari penilaian awal DPJP yang nmengkonsulkan pasien wajib mengevaluasi jawaban
konsultasi Hasil konsultasi dan hasil pemeriksaan penunjang lainnya menjadi dasar proses
pengelolaan tindakan pembedahan Setiap proses konsultasi harus didokumentasikan dalam
rekam medik pasien BAB III PEMERIKSAAN PENUNJANG PRA BEDAH Pasal 4 Sebagai bagian dari
standar pemeriksaan penunjang pasien pra bedah dimana DPJP bertanggung jawab: a.
Menentukan pemeriksaan penunjang pra bedah yang akan dilakukan b. Membuat rencana
pemeriksaan penunjang pra bedah c. Memberi informasi kepada pasien dan atau keluarga
tentang pemeriksaan penunjang pra bedah yang akan dilakukan 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Semua pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, sebaiknya dilakukan pemeriksaan
penunjang pra bedah Pemilihan pemeriksaan penunjang pra-bedah, dilakukan sesuai
kebutuhan berdasarkan temuan assessment pra bedah, rencana tindakan, dan yang mengacu
pada panduan pemeriksaan laboratorium pasien pra bedah Hasil pemeriksaan penunjang pra
bedah dapat menjadi dasar dalam pengelolaan selama pembedahan BAB IV INFORMED
CONSENT PEMBEDAHAN Pasal 5 Informed Consent pembedahan merupakan bagian dari surat
persetujuan tindakan medic secara keseluruhan Informed Consent pembedahan diambil oleh
DPJP yang akan melakukan tidakan pembedahan atau tindakan invasive yang lain Informed
Consent pembedahan diperlukan sebelum tindakan yang memerlukan baik tindakan minor,
mayor, khusus maupun invasif Informed Consent pembedahan tidak diperlukan untuk tindakan
segera yang bersifat penyelamatan nyawa (life saving) Informed Consent pembedahan dimulai
dengan memberikan penjelasan kepada pasien mengenai kondisinya dan mengenai tindakan
medis yang akan dijalani Pada pasien yang tidak sadar, belum dewasa atau yang tidak
kooperatif, Informed Consent didapatkan dari keluarga yang dapat bertanggung jawab secara
legal kepada pasien Prosedur Informed Consent pembedahan diakhiri dengan ditanda
tanganinya surat persetujuan atau surat penolakan tindakan medis. BAB V ASSESMENT PRA
BEDAH Pasal 6 1. Dokter bedah wajib melakukan kunjungan pra bedah kepada setiap pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi baik kasus operasi elektif maupun cito/emergency 2.
Setiap pasien yang didaftarkan operasi harus sudah dilakukan kunjungan pra bedah oleh dokter
bedah dan dokter anestesi. 3. Semua pasien yang akan dilakukan pembedahan harus dilakukan
Asesmen pra bedah oleh dokter operator sebelum dilakukan pembedahan. Hasil asesmen
memberikan informasi tentang: a. Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya b.
Melakukan tindakan dengan aman c. Menyimpulkan temuan selama pemonitoran 4. Asesmen
pra bedah dilakukan di poli klinik dan rawat inap, kecuali pasien emergency bisa dilakukan di
IGD atau Kamar Operasi. 5. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat dalam rekam
medis pasien yang memuat : a. Diagnosis pra operasi b. Rencana operasi c. Dokter penanggung
jawab pelayanan ( DPJP ),sebelum operasi dimulai. 6. Pemberian tanda lokasi operasi/side
marking dilakukan pada semua kasus operasi, menggunakan spidol permanent dengan tanda
( O ) atau ( → ) sebelum dilakukan tindakan operasi dilakukan saat pasien masih sadar (belum
teranestesi). 7. Dokter operator( DPJP ) wajib memberikan informasi tentang resiko, manfaat
dan alternatif bagi pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang, meliputi : a.
Resiko dari rencana tindakan operasi b. Manfaat dari rencana tindakan operasi c. Kemungkinan
komplikasi dan dampak d. Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk
menangani pasien e. Jika dibutuhkan darah atau produk darah, resiko dan alternatifnya
didiskusikan. 8. Dokter bedah wajib mendokumentasikan dan melakukan tanda tangan pada
form pemberian Edukasi dan Persetujuan Tindakan Kedokteran 9. Setiap pasien yang akan
dilakukan tindakan pembedahan wajib dikonsulkan dokter anestesi. 10. Dokter Anestesi wajib
melakukan kunjungan pra anestesi kepada setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
untuk memberikan informasi / penyuluhan mengenai prosedur pre anestesi/anestesi dan jenis
anestesi. 11. Konsulan intra operasi oleh operator lain jg harus mengisi asesmen pra bedah,
informed consent sesaat sebelum dokter konsulen melakukan tindakan di hadapan keluarga di
ruang operasi 12. Asuhan pasien pasca operasi, semua tindakan dan hasilnya dicatat dalam
rekam medis pasien dalam bentuk laporan operasi, meliputi : a. Diagnosis pasca operasi b.
Nama dokter bedah dan asistennya c. Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan d.
Ada dan tidak adanya komplikasi e. Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa f. Jumlah
darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi g. Nomor pendaftaran dari alat yang
dipasang (implan) h. Tanggal,waktu,tanda tangan dokter yang bertanggungjawab. 13. Semua
tindakan bedah yang menggunakan implan (obgyn dan bedah umum), harus
mempertimbangkan faktor: a. Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-
undangan,disediakan oleh operator /DPJP b. Modifikasi Surgical Safety Checklist untuk
memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan
lokasi operasi c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk
pemasangan implan (staf dari pabrik atau perusahaan implan untuk mengkalibrasi) d. Proses
pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan, kalau terjadi KTD dilaporkan
ke KPRS dengan form yang telah disediakan. e. Proses pelaporan multifungsi implan sesuai
dengan standar/aturan pabrik f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus g. Instruksi
khusus kepada pasien setelah operasi h. Kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi
penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan,antara lain, penempelan barcode alat atau
menulis nomor seri implan di laporan operasi pasien a) Monitoring penggunaan implan
menjadi prioritas monitor kamar operasi yang dilakukan evaluasi penggunaan implan setiap
bulan b) Mencatat jika terjadi insiden keselamatan pasien terkait penggunaan implan di rumah
sakit lain, dan melakukan evaluasi penggunaan implan di rumah sakit Satiti Prima Husada. 14.
Implan yang dipakai oleh dokter operator antara lain: a. Andalan 15. Jenis pelayanan bedah di
RSU Satiti Prima Husada meliputi: a. Bedah Umum b. Bedah Obsgyn 16. Menyediakan
lingkungan sarana dan prasarana yang memenuhi syarat melalui upaya: a. Fasilitas di ruang
operasi : a) Suhu udara 19°C - 24°C, Kelembaban 45 – 60 %, tekanan udara positif b) Sterilisasi
dengan UV dan Foging c) Dinding dengan cat epoksi d) Ventilasi udara b. Melakukan identifikasi
faktor risiko yang dapat membahayakan pasien dan petugas kamar operasi serta
meminimalisasi dampak kejadian tidak diharapkan yang terjadi. c. Kamar operasi dirancang
sedemikian rupa sehingga memenuhi persyaratan dengan memperhatikan aspek: a)
Ketersediaan peralatan dan instrument bedah b) Sterilitas ruang dengan pembagian sesuai
dengan denah kamar operasi sebagai berikut : 1) Daerah terbatas/steril (Restricted zone)
Daerah ini terdiri dari kamar operasi dan area cuci tangan, orang-orang yang memasuki daerah
ini harus mengenakan kostum bedah lengkap termasuk masker.Masker khususnya harus
dikenakan di ruangan dengan peralatan steril yang terbuka 2) Daerah sub steril (Semirestricted
zone) Daerah yang terhubung dengan kamar operasi (contohnya: lorong, kantor, kamar alat),
orang-orang yang berada di sini harus mengenakan pakaian scrub dengan lengan panjang,
penutup rambut, dan sepatu/sandal bersih atau penutup sepatu. 3) Daerah bebas non steril
(Unrestricted zone) Hanya orang-orang yang berkepentingan yang boleh berada di daerah ini,
tetapi baju luar bias diperbolehkan c) Operasi yang steril ( clean surgery), dilakukan melalui
upaya : 1) Prosedur cuci tangan baik bedah mapun non bedah. 2) Pembersihan kulit tempat
yang akan dilakukan insisi bedah. 3) Menggunakan alat pelindung diri (penutup kepala, sarung
tangan, pelindung wajah / masker, skort (apron) / gaun pelindung, sepatu bod). 4) Perawatan
dan dekontaminasi instrumen. 5) Pembersihan ruangan rutin, berkala dan sewaktu. 6)
Pemerikasaan kultur berkala untuk ruangan bedah, AC, meja operasi, meja instrumen setiap 6
(enam) bulan sekali bekerjasama dengan tim PPI rumah sakit. 17. Ruang tindakan operasi a.
Untuk tindakan operasi bedah antara lain : a) Hernia Reponibel b) Soft Tissue Tumor c) FAM,
Gynaecomastia d) Amputasi tanpa infeksi e) Haemorhoidectomi, f) Appendectomi g)
Debridemend/Incisi Abses h) Amputasi dengan infeksi (abses) b. Untuk tindakan Operasi
Obsgyn meliputi: a) Sectio Caesarea b) Histerectomi c) KET d) Kistoma Ovarii e) Kuretase dan
MOW 18. Dalam rangka menjamin mutu dan keselamatan pasien, RSU Satiti Prima Husada
menerapkan strategi : a. Memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien yang
dioperasi b. Menerapkan Surgical Safety Checklist (sign in, time out dan sign out) c. Keharusan
penghitungan kasa dan instrument bedah : 1) Sebelum operasi dimulai 2) Saat operasi
berlangsung 3) Sebelum luka operasi ditutup d. Pemantauan mutu melalui penerapan indikator
bedah 19. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab
mendokumentasikan informasi assesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan
mendukung tindakan invasif yang direncanakan 20. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
berdasarkan informasi assesmen 21. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana
tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggung jawab.
22. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan 23. Pada
setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi prinsip pencegahan dan pengendalian
infeksi selalu dijalankan. 24. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan sewaktu
dikamar operasi dilakukan identifikasi meliputi : a. Tepat lokasi b. Tepat prosedur c. Tepat
pasien yang akan dioperasi. 19. Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan
operasi. 20. Pembuatan laporan operasi dilakukan: a. Setelah selesai operasi b. Sebelum pasien
dipindah ketempat asuhan biasa c. Didaerah asuhan lanjutan, jika dokter bedah mendampingi
pasien dari ruang operasi ke ruang asuhan intensif lanjutan ( misalnya ICU ) 21. Rencana
asuhan pasca operasi dicatat dalam rekam medis (form Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT) yang meliputi: a. Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter
penanggungjawab pelayanan (DPJP) b. Rencana asuhan oleh perawat c. Rencana asuhan oleh
PPA lainnya sesuai kebutuhan 11. Bila terjadi kecelakaan/kegagalan dari tindakan operasi yang
dimaksud, hal tersebut dilaporkan kepada Kabag medik 12. Tim bedah yang terlibat wajib
mendokumentasikan atau melaporkan kegiatan selama tindakan pembedahan yang telah
dilakukan dan masuk dalam catatan rekam medis pasien meliputi : a. Dokter operator : 1)
Mencatat prosedur pembedahan 2) Temuan selama pembedahan 3) Perdarahan 4) Sistem
drainase 5) Cara pembalutan 6) Instruksi pasca bedah b. Perawat yang terlibat : 1) Melakukan
pengisian form keselamatan perioperatif (Surgical Safety Checklist) 2) Mengisi form serah
terima perawat ke ruang pulih dan form penghitungan intra operatif. 3) Mengisi lembar
pemantauan pasca anestesi. 4) Pendokumentasian asuhan keperawatan. BAB VI PENUTUP
Pasal 7 Panduan pelayanan Kamar bedah Rumah Sakit Satiti Prima Husada mempunyai peranan
penting sebagai pedoman bagi pelaksanaan kegiatan sehari - hari tenaga kesehatan yang
bertugas dikamar bedah sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan khususnya pelayanan
kamar bedah.