FORMAT PENILAIAN

PEMBERIAN OBAT TETES HIDUNG

Petunjuk pengisian:
Skore 4, jika langkah klinik dilakukan dengan baik, benar, tepat dan waktu yang digunakan sangat
efisien.
Skore 3, jika langkah klinik dilakukan dengan tidak efektif (kurang sempurna),
dan waktu yang dibutuhkan lebih lama dari yang diharapkan.
Skore 2, jika langkah klinik dilakukan tapi tidak tepat.
Skore 1, jika langkah klinik tidak dilakukan.
NAMA MAHASISWA

N
O

LANGKAH KEGIATAN

I. PERSIAPAN
1. PERSIAPAN ALAT ALAT
a. Obat tetes hidung
b. Cotton buds
c. Tisu
d. Handuk kecil
e. Bengkok
f. Sarung tangan
2. PERSIAPAN PASIEN DAN LINGKUNGAN
a. Menyiapkan tempat tidur.
b. Mengatur pencahayaan / lampu.
c. Menyiapkan meja instrument.
d. Pasang sketsel (bila perlu).
e.Posisikan pasien dengan kepala ekstensi dengan
mengganjal punggung pasien dengan bantal
f.Anjurkan pasien menghembuskan nafas agak
keras untuk membersihkan lubang hidung
g.Anjurkan pasien bernafas lewat mulut saat obat
diteteskan sampai 5 menit sesudahnya
3.
SIKAP PERAWAT
a. Menyapa pasien dengan ramah.
b. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
hingga pasien mengerti.
c. Bersikap sopan, teliti dan hati-hati.
d. Menjaga penampilan bersih, rapi dan tidak bau
e. Hati hati / penuh perhatian
f. Komunikatif
Jumlah I
Jumlah Score yang diperoleh mahasiswa X 100
Jumlah score maksimal

10

11

12

II. LANGKAH-LANGKAH
Pakai sarung tangan.
Pasang handuk pada dada pasien mulai dari bawah
dagu
Anjurkan pasien hembuskan nafas agak keras
lewat hidung
Bersihkan kotoran yang keluar dari hidung dengan
tisu, buang ke bengkok
Bersihkan lubang hidung secara perlahan dengan
cotton buds, buang ke bengkok
Anjurkan pasien bernafas lewat mulut saat obat
diteteskan sampai 5 menit sesudahnya
Teteskan obat ke bagian concha superior
Tunggu pasien selama 5 menit sambil observasi
reaksi setelah pemberian obat
Alat-alat dirapikan kembali
Jumlah II
Jumlah Score yang diperoleh mahasiswa X 100
Jumlah score maksimal
III. SIKAP
IV. RESPONSI
Nilai Total : Jumlah (I x 20%)+ (II x 40%)+(III x
20%) + (1V x 20%)
Tulungagung, .
Penguji

(
NIDN.