SOP PEMENUHAN KEBUTUHAN PASIEN YANG BERHUBUNGAN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGEN

A. Menghitung Pernapasan
1. Persiapan alat
a) Buku catatan
b) Alat tulis; pulpen
c) Jam tangan
2. Persiapan pasien, perawat, dan lingkungan
a) Perkenalkan diri anda pada klien, termasuk nama dan jabatan atau peran, dan
jelaskan apa yang akan anda lakukan.
b) Pastikan identitas klien.
c) Jelaskan prosedur dan alasannya dilakukan tindakan tersebut dalam istilah yang
dapat dipahami klien.
d) Khusus menghitung pernapasan, dilakukan bersama dengan pengukuran tanda
vital lain dan tidak disampaikan bahwa perawat akan menghitung pernapasan
tetapi akan memeriksa tanda vital. (menghindari pasien mengatur napasnya).
e) Siapkan peralatan.
f) Cuci tangan sebelum setiap kontak klien baru.
g) Yakinkan bahwa klien nyaman dan bahwa anda memiliki ruangan yang cukup
untuk melaksanakan tugas.
h) Yakinkan bahwa anda memiliki cukup cahaya untuk melaksanakan tugas.
i) Berikan privasi untuk klien, atau posisikan dan tutup klien sesuai kebutuhan.
3. Prosedur
a) Yakinkan bahwa dada klien dapat dilihat.
b) Tempatkan lengan klien dalam posisi rileks melintangi abdomen atau dada bawah
atau tempatkan tangan anda langsung di atas abdomen klien.
c) Observasi siklus pernapasan komplet (satu inspirasi dan satu ekspirasi).
d) Bila satu siklus terobservasi, lihat pada detik jam tangan dan mulai menghitung
frekuensi pernapasan; bila detik mencapai satu angka penetapan, hitung “satu”
untuk mulai siklus penuh yang pertama.
e) Untuk orang dewasa, hitung jumlah pernapasan dalam 30 detik dan kalikan
dengan 2, untuk bayi atau anak, hitung pernapasan selama satu menit penuh.
f) Bila pernapasan orang dewasa memiliki irama tidak teratur atau lambat atau cepat
yang tidak normal, hitung satu menit penuh.
g) Ketika menghitung, catat apakah kedalaman pernapasan dangkal, normal, atau
dalam dan irama tidak teratur atau mengandung pola yang berubah.
h) Selama prosedur, tingkatkan keterlibatan dan kenyamanan klien.
i) Kaji toleransi klien selama prosedur.
4. Setelah prosedur
 a) Ucapkan terima kasih atas kerjasama klien.
b) Segera laporkan adanya temuan abnormal.
c) Bersihkan dan kembalikan peralatan yang digunakan pada tempatnya.
d) Dokumentasikan hasil prosedur dan toleransi klien pada formatyang tepat.
e) Periksa kembali klien bila perlu (waktunya akan bervariasi bergantung pada
prosedur).

B. Mengatur Posisi Fowler dan Semi Fowler

1. Tahap prainterakasi
a) Memastikan kembali identitas pasien
b) Mengkaji keluhan dan tanda sesak napas
c) Mempersiapkan peralatan:
- Bantal 2-5 buah
- Sandaran atau punggung ( regestin ) k/p
- Masker
- Sarung tangan
d) Seluruh peralatan diletakan ditroli atau tempat yang bersih dan diatur rapi
e) Menjaga privasi pasien dan keluarga
2. Tahap orientasi
a) Memberikan salam kepada pasien
b) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
c) Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
d) Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
e) Meminta pasien untuk bekerja sama selama tindakan berlangsung
3. Tahap kerja
a) Perawat mencuci tangan
b) Perawat memakai masker dan memakai sarung tangan
c) Mendekatkan peralatan ke pasien
d) Membantu pasien untuk duduk ditempat tidur
e) Menyusun bantal dengan sudut ketinggian 3-40°, bila membutuhkan posisi yang
lebih tegak diposisikan dengan sudut 60°
f) Perawat berdiri di samping kanan menghadap ke pasien
g) Menganjurkan pasien untuk menekuk kedua lutut
h) Menganjurkan pasien untuk menopang badan dengan kedua lengan
i) Perawat menyangga pasien dengan cara tangan kanan perawat masuk ke ketiak
pasien dan tangan kiri perawat menyangga punggung pasien
j) Menganjurkan pasien untuk mendprong badanya kebelakang
k) Melepas sarung tangan dan masker
l) Merapikan kembali peralatan dan pasien
m) Perawat mencuci tangan
 4. Tahap terminasi
a) Mengevaluasi respon pasien
b) Perawat menyampaikan informasi mengenai perawatan selanjutnya
c) Mengakhiri kegiatan dan memberikan salam
5. Dokumentasi
a) Tulis tindakan yang sudah dilakukan
b) Waktu
c) Evaluasi
d) Respon
e) Paraf
f) Nama perawat jaga

C. Mengumpulkan Sputum untuk Pemeriksaan

1. Persiapan tindakan
a) Cucilah kedua tangan
b) Siapkan 3 buah pot sputum yang ideal
c) Berikan label identitas pasien yang jelas pada dinding pot sputum, yaitu nama,
jenis kelamin, umur. Tempelkan label pada dinding pot sputum, jangan pada
tutupnya.
2. Persiapan pasien
a) Sapa pasien dengan ramah dan perkenalkan diri pada pasien
b) Persilahkan pasien untuk duduk
c) Berikan informasi kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan dan
minta persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan
d) Jelaskan kepada pasien bahwa sputum akan diambil sebanyak 3 kali (SPS), sesuai
dengan jumlah tabung yang disiapkan
e) Jelaskan kepada pasien untuk tidak makan, minum atau merokok sebelum sputum
besok pagi (P) dibatukkan
f) Jelaskan tentang kemungkinan hasil yang akan diperoleh
3. Pengumpulan sputum
a) Pakai handscoen dan masker
b) Minta pasien untuk membatukkan sputum di ruang terbuka dan mendapat
sinar matahari langsung atau ruangan dengan ventilasi yang baik, dan berada
jauh dari orang sekitar untuk mencegah penularan kuman TB
c) Beri petunjuk pada pasien untuk :
 - Berkumur dengan air (jangan ditelan) sebelum sputum dikumpulkan untuk
meminimalisir kontaminasi spesimen oleh sisa makanan atau kotoran lain di
dalam mulut.
- Bila pasien memakai gigi palsu, minta pasien untuk melepaskannya.
- Menarik napas panjang dan dalam sebanyak 2-3 kali dan setiap kali
hembuskan nafas dengan kuat.
- Membuka penutup pot sputum lalu dekatkan pada mulut.
- Batuk secara dalam untuk mengeluarkan sputum (bukan air liur) dari dalam
dada ke dalam pot sputum.
- Mengulangi sampai mendapatkan sputum yang berkualitas baik dan volume
yang cukup (3-5 ml/1 sendok teh).
- Segera tutup rapat tabung dengan cara memutar tutupnya, kemudian
masukkan ke dalam pembungkus atau kantong plastik.
- Jika sputum sulit dikeluarkan, pasien diberi petunjuk untuk melakukan olah
raga ringan kemudian menarik napas dalam beberapa kali. Apabila pasien
merasa akan batuk, napas ditahan selama mungkin lalu meminta pasien untuk
batuk.
d) Apabila spesimen jelek, pemeriksaan tetap dilakukan dengan :
- Mengambil bagian yang paling mukopurulen/kental kuning kehijauan.
- Memberi catatan bahwa “Spesimen Tidak Memenuhi Syarat/Air Liur”.
- Mengulang pengumpulan sputum apabila spesimen jelas air liur.
e) Ingatkan pasien untuk mengumpulkan sputum ke-2 setelah bangun pagi keesokan
hari dan datang lagi untuk membawa
f) Minta pasien untuk minum air putih secukupnya pada malam hari sebelum tidur
sebagai persiapan untuk pengumpulan sputum ke-2 besok pagi. Jika dahak sulit
dikeluarkan, meminta pasien menelan 1 tablet gliseril guaikolat 200 mg pada
malam hari sebelum tidur

D. Memberikan Oksigen Nasal Kanul

1. Persiapan alat
a) Tabung oksigen (oksigen dinding) berisi oksigen lengkap dengan flowmeter dan
humidifier yang berisi aquades sampai batas pengisian
b) Nasal kanul (pemilihan alat sesuai kebutuhan)
c) Plester (jika di butuhkan)
d) Gunting plester (jika di butuhkan)
e) Cotton budd
2. Persiapan perawat
a) Mengkaji data-data mengenai kekurangan oksigen (sesak nafas, nafas cuping
hitung, penggunaan otot pernafasan tambahan, takikardi, gelisah, bimbang dan
sianosis)
 b) Perawat mencuci tangan
c) Memakai sarung tangan
3. Persiapan pasien
a) Menyapa pasien (ucapkan salam)
b) Jelaskan maksud dan tujuan tentang tindakan yang akan dilakukan
c) Pasien diatur dalam posisi aman dan nyaman (semi fowler)
4. Prosedur kerja
a) Siapkan nasal kanul 1 set tabung oksigen (oksigen central)
b) Hubungkan nasal kanul dengan flowmeter pada tabung oksigen atau oksigen
dinding
c) Bila hidung pasien kotor, bersihkan lubang hidung pasien dengan cotton budd atau
tissue
d) Cek fungsi flowmeter dengan memutar pengatur konsetrasi oksigen dan
mengamati adanya gelembung udara dalam humidifier
e) Cek aliran oksigen dengan cara mengalirkan oksigen melalui nasal kanul
kepunggung tangan perawat
f) Pasang nasal kanul kelubang hidung pasien dengan tepat
g) Tanyakan pada pasien, apakah aliran oksigennya terasa atau tidak
h) Atur pengikat nasal kanul dengan benar, jangan terlalu kencang dan jangan terlalu
kendor
i) Pastikkan nasal kanul terpasang dengan aman
j) Atur aliran oksigen sesuai dengan program
k) Alat-alat dikembalikan di tempat semula
l) Perawat mencuci tangan setelah melakukan tindakan
m)Mengakhiri tindakan dengan mengucapkan salam
5. Evaluasi
a) Respon pasien 15 menit setelah dilakukan tindakan
Dokumentasikan:
- Waktu pelaksanaan
- Respon pasien

E. Melatih Napas Dalam

1. Tahap prainteraksi
a) Mengecek program terapi
b) Mencuci tangan
c) Menyiapkan alat
2. Tahap orientasi
a) Memberikan salam dan menyapa nama pasien
b) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
c) Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
 3. Tahap kerja
a) Menjaga privasi pasien
b) Mempersiapkan pasien
c) Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di
abdomen
d) Melatih pasien melakukan napas perut (menarik napas dalam melalui hidung
hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
e) Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada
punggung)
f) Meminta pasien menahan napas hingga 3 hitungan
g) Meminta menghembuskan napas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir
seperti meniup)
h) Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot
i) Merapikan pasien
4. Tahap terminasi
a) Melakukan evaluasi tindakan
b) Berpamitan dengan klien
c) Mencuci tangan
d) Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

F. Melatih Batuk Efektif

1. Tahap prainteraksi
a) Mengecek program terapi
b) Mencuci tangan
c) Menyiapkan alat
2. Tahap orientasi
a) Memberikan salam dan sapa nama pasien
b) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
c) Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
3. Tahap kerja
a) Menjaga privasi pasien
b) Mempersiapkan pasien
c) Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen
d) Melatih pasien melakukan napas perut (menarik napas dalam melalui hidung
hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
e) Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada
punggung)
f) Meminta pasien menahan napas hingga 3 hitungan
g) Meminta menghembuskan napas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir
seperti meniup)
 h) Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot
i) Memasang perlak/alas dan bengkok (dipangkuan pasien bila duduk atau didekat
mulut bila tidur miring)
j) Meminta pasien untuk melakukan napas dalam 2 kali , yang ke-3: inspirasi,tahan
napas dan batukkan dengan kuat
k) Menampung lendir dalam sputum pot
l) Merapikan pasien
4. Tahap terminasi
a) Melakukan evaluasi tindakan
b) Berpamitan dengan klien
c) Mencuci tangan
d) Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
 SOP PEMENUHAN KEBUTUHAN PASIEN YANG BERHUBUNGAN DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI
A. Mengukur berat badan
Pengertian
Menimbang berat badan adalah prosedur mengkaji berat badan pasien menggunakan alat
timbangan badan
Tujuan
- Mengkaji berat badan pasien dan perkembangannya
- Mengetahui batas normal atau tidak normal ukuran tubuh
- Membantu menentukan program pengobatan (dosis)
- Membantu status nutrisi pasien
- Menentukan status cairan pasien
Peralatan
- Timbangan berat badan
- Kertas dan bolpoin
Langkah-Langkah :
a. Tahap pra interaksi :
1) Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat
b. Tahap orientasi :
1) Beri salam, panggil klien dengan namanya
2) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3) Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
c. Tahap kerja :
1) Pastikan standard fungsi alat sebelum digunakan
2) Timbang berat badan
a) Letakkan timbangan di tempat yang datar atau tidak mudah bergoyang
b) Setel timbangan pada angka nol
c) Timbang klien (pakaian tipis atau minimal). Klien berdiri di atas
timbangan injak.
d) Lihat jarum timbangan sampai berhenti / di tengah-tengah antara gerakan
jarum ke kanan dan ke kiri, baca angka yang ditunjukkan oleh jarum
timbangan atau angka timbangan.
e) Catat hasilnya

d. Tahap terminasi :
1) Evaluasi hasil / respon klien
2) Dokumentasikan hasilnya
3) Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
 4) Akhiri kegiatan, membereskan alat-alat
5) Cuci tangan

B. Mengukur tinggi badan, lingkar lengan, lingkar paha, menghitung IMT

Pengertian
Mengukur tinggi badan adalah prosedur mengkaji tinggi badan pasien menggunakan alat ukur.
Mengukur lingkar lengan adalah prosedur mengkaji lingkar lengan menggunakan alat ukur.
Mengukur lingkar paha adalah prosedur mengkaji lingkar paha menggunakan alat ukur.
Menghitung IMT adalah alat sederhana untuk memantau status nutrisi orang dewasa lhususnya
yang berkaitan dengan kekurangan dan kelebihan berat badan.

Tujuan

Mengukur tinggi badan

 Mengkaji tinggi badan dan perkembangan pasien

 Menentukan status nutrisi pasien

Mengukur lingkar lengan

 Mengkaji ukuran lingkar lengan dan perkembangan pasien

Mengukur lingkar paha

 Mengkaji ukuran lingkar paha dan perkembangan pasien

Menghitung IMT
 Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pengukuran status gizi dewasa.

Peralatan

 Pengukur tinggi badan (contoh : microtoice)

 Pita pengukur / metlin
 Timbangan berat badan (menghitung IMT)
 Kertas dan bolpoin

Langkah-Langkah

Mengukur tinggi badan.

a. Tahap pra interaksi :

 1) Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat

b. Tahap orientasi :

1) Beri salam, panggil klien dengan namanya

2) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3) Beri kesempatan pada klien untuk bertanya

c. Tahap kerja :

1) Pastikan standard fungsi alat sebelum digunakan

2) Klien tidak memakai sandal/sepatu
3) Klien berdiri tegak menghadap kedepan, punggung, pantat dan tumit menempel
pada tiang pengukur
4) Turunkan batas pengukut sampai menempel di ubun-ubun
5) Baca angka pada batas tersebut
6) Catat hasilnya

d. Tahap terminasi :
1) Evaluasi hasil / respon klien
2) Dokumentasikan hasilnya
3) Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4) Akhiri kegiatan, membereskan alat-alat
5) Cuci tangan

Mengukur lingkar lengan.

a. Tahap pra interaksi :

1) Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat

b. Tahap orientasi :

1) Beri salam, panggil klien dengan namanya

2) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3) Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
 c. Tahap Kerja

1) Relaksasikan lengan non dominan klien

2) Ukur lingkarnya pada titik tengah, antara ujung dari prosesus akromial skapula
dan prosesus olekranon ulna, dengan menggunakan metlin, tidak longgar tidak
ketat.
3) Baca angka pada pertemuan dengan angka nol.
4) Catat hasilnya.

d. Tahap terminasi :
1) Evaluasi hasil / respon klien
2) Dokumentasikan hasilnya
3) Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4) Akhiri kegiatan, membereskan alat-alat
5) Cuci tangan

Mengukur lingkar paha

a. Tahap pra interaksi :

1) Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat

b. Tahap orientasi :

1) Beri salam, panggil klien dengan namanya

2) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3) Beri kesempatan pada klien untuk bertanya

c. Tahap Kerja
1) Relaksasikan paha non dominan klien
2) Ukur lingkarnya pada titik tengah, antara ujung dari pangkal paha atas hingga
paha bawah, dengan menggunakan metlin, tidak longgar tidak ketat.
3) Baca angka pada pertemuan dengan angka nol.
4) Catat hasilnya.
 d. Tahap terminasi :
1) Evaluasi hasil / respon klien
2) Dokumentasikan hasilnya
3) Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4) Akhiri kegiatan, membereskan alat-alat
5) Cuci tangan

Menghitung IMT

Kategori IMT

 IMT kurang dari 17,0 = Kurus dengan kekurangan berat badan tingkat berat.
 IMT 17,0 – 18,4 = Kurus dengan kekurangan berat badan tingkat ringan.
 IMT 18,5 – 25,0 = Normal
 IMT 25,1 – 27,0 = Gemuk dengan kelebihan berat badan tingkat ringan.
 IMT lebih dari 27,0 = Gemuk dengan kelebihan berat badan tingkat berat.

a. Tahap pra interaksi :

1) Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat

b. Tahap orientasi :

1) Beri salam, panggil klien dengan namanya

2) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3) Beri kesempatan pada klien untuk bertanya

c. Tahap Kerja
 Petugas melakukan penimbangan BB (Berat badan)
 Petugas melakukan pengukukan tinggi badan
 Petugas menghitung IMT (indeks masa tubuh) dengan rumus
Rumus:
IMT = Berat badan (kg)
(Tinggi Badan (cm)) 2
 Petugas mengklasifikasi hasil IMT yang di dapat
 IMT kurang dari 17,0 = Kurus dengan kekurangan berat badan tingkat berat.
 IMT 17,0 – 18,4 = Kurus dengan kekurangan berat badan tingkat ringan.
 IMT 18,5 – 25,0 = Normal
 IMT 25,1 – 27,0 = Gemuk dengan kelebihan berat badan tingkat ringan.
  IMT lebih dari 27,0 = Gemuk dengan kelebihan berat badan tingkat berat.
 Petugas membacakan hasil perhitungan IMT dan memberitahukan klasifikasinya.

d. Tahap terminasi :
1) Evaluasi hasil / respon klien
2) Dokumentasikan hasilnya
3) Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4) Akhiri kegiatan, membereskan alat-alat
5) Cuci tangan

C. Memberi makan per oral

Pengertian
Memberi makan per oral adalah tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi pada pasien terutama
pada pasien dengan intoleransi aktifitas atau imobilisasi.
Tujuan
 Untuk mempertahankan status nutrisi klien.
 Kebutuhan dasar fisiologis pasien dapat terpenuhi
 Dapat membantu mangatasi masalah pasien dengan malnutrisi

Peralatan
 Peralatan makan : sendok, garpu, piring, mangkok, gelas, sedotan
 Serbet
 Makanan dan minuman dalam tempatnya
 Baki / Table stand
 Air cuci tangan dalam tempatnya.

Langkah-langkah

a. Tahap pra interaksi :

1) Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat

b. Tahap orientasi :
1) Beri salam, panggil klien dengan namanya
2) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3) Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
c. Tahap kerja :
1) Siapkan baki atau table stand, letakkan peralatan makan (sendok, garpu,
sedotan, serbet), serta makanan dan minuman dalam tempatnya di atas baki
atau table stand.
2) Tanyakan apakah klien siap makan, dan potong makanan kecil-kecil
3) Atur posisi klien (supinasi/semi fowler/fowler)
4) Tempatkan/atur makanan di meja atau di depan klien
5) Letakkan serbet di dada klien.
6) Tawarkan pasien melakukan ritual makan (berdoa)
6) Beri cairan sesuai permintaan. Beritahu klien tidak minum seluruh cairan di
awal makan.
7) Suapi klien sedikit demi sedikit
8) Motivasi klien untuk menghabiskan porsi makannya
9) Bicara pada klien selama makan
10) Gunakan makanan sebagai kesempatan untuk memberi pendidikan pada klien
(topik yang berhubungan dengan nutrisi, latihan post operasi, perencanaan
pulang)
11) Bantu klien untuk perawatan mulut
12) Bantu klien pada posisi istirahat yang nyaman

d. Tahap terminasi :
1) Evaluasi hasil / respon klien
2) Dokumentasikan hasilnya
3) Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4) Akhiri kegiatan, membereskan alat-alat
5) Cuci tangan
 SOP PEMENUHAN KEBUTUHAN PASIEN YANG BERHUBUNGAN DENGAN
KEBUTUHAN ELIMINASI

A. Membantu pasien bab di tempat tidur

Pengertian
Menolong BAB pada pasien dewasa adalah suatu tindakan pemenuhan kebutuhan eliminasi
BAB dengan pispot.

Tujuan
a. Kebutuhan eliminasi pasien terpenuhi
b. Memberi rasa nyaman
c. Mengobservasi output

Langkah-langkah
1. Tahap pra interaksi
a. Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien
b. Cuci tangan
c. Siapkan alat
2. Tahap orientasi
- Memberi salam
- Mengenalkan diri kepada pasien
- Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan
- Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
- Posisikan pasien sesuai dengan kebutuhan
3. Tahap kerja
1. Persiapan alat
a. Pispot dan tutupnya atau urinal
b. Sampiran
c. Alas bokong (perlak dan alasnya)
d. Bell (bila ada)
e. Tissue
f. Selimut mandi
g. Baskom berisi air (satu untuk bilas sabun) bila ada
h. Waslap
i. Handuk
j. Botol berisi air untuk cebok
k. Sarung tangan bersih
l. Korentang
m. Sabun
n. Schort
2. Prosedur pelaksanan
a. Beri salam kepada pasien
b. Jelaskan tujuan dan prosedur kepada pasien
c. Bawa alat ke dekat pasien
d. Tutup pintu dan jendela dan pasang sampiran
e. Cuci tangan, pakai schort, memakai sarung tangan bersih dan berdiri di sisi pasien
f. Pasang selimut mandi dan turunkan selimut pasien
g. Tinggikan tepi tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh
h. Minta pasien untuk mengangkat bokongnya atau miring (bila perlu dibantu
perawat) lalu bentangkan perlak
i. Buka pakaian pasien bagian bawah
j. Anjurkan pasien untuk berpegangan di bawah/bagian belakang tempat tidur
sampai menekuk lutut sambil diikuti dengan mengangkat bokong kemudian
pasang pispot perlahan-lahan
k. Jika pasien pria pasang urinal untk BAK
l. Pastikan bahwa sprei dan stik laken tidak terkena
m. Tinggalkan pasien dan anjurkan untuk membunyikan bell jika sudah selesai ataau
memberi tahu perawatt
n. Jika sudah selesai,Tarik atauu ambil pispot dan letakkan lengkap dengan tutupnya
diatas kursi atau meja dorong
o. Bersihkan daerah perianal dengan tisu (untuk pasien wanita, bersihkan mulai dari
uretra sampai dengan anus untuk mencegah perpindahan mikroorganisme dari
rectal ke saluran kemih) kemudian buang tissue ke dalam pispot
p. Gunakan waslap untuk mencuci daerah perianal dengan air sabun
q. Bilas dengan air bersih
r. Keringkan daerah perianal dengan handuk
s. Angkat alas bokong
t. Kembalikan posisi pasien seperti semula
u. Kenakan kembali pakaian bawah pasien
v. Angkat selimut mandi dan sekaligus menarik selimut pasien ke atas
w. Ganti linen (jika kotor karehna terkena feses atau urine)
x. Rapikan pasien , buka sampiran, pintu dan jendela
y. Bersihkan pispot
z. Cuci tangan
4. Tahap terminasi :
a. Evaluasi hasil / respon klien
b. Dokumentasikan hasilnya
c. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
d. Akhiri kegiatan, membereskan alat-alat
e. Cuci tanga
 B. Membantu pasien bak di tempat tidur
Pengertian
Suatu kegiatan yang dilakukan yang untuk memenuhi kebutuhan eliminasi urine.
Tujuan
Memenuhi kebutuhan eliminasi fekal urine.
Langkah-langkah
1. Tahap pra interaksi
a. Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien
b. Cuci tangan
c. Siapkan alat
2. Tahap orientasi
1) Memberi salam
2) Mengenalkan diri kepada pasien
3) Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan
4) Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
5) Posisikan pasien sesuai dengan kebutuhan
3. Tahap kerja
a. Persiapan alat-alat
a. Pispot /urinal.
b. Alas (perlak)
c. Botol berisi air cebok.
d. Tissu.
e. Selimut ektra.
f. Sampiran/sketsel.
g. Bengkok.
b. Pelaksanaan
a. Beri salam kepada pasien
b. Jelaskan tujuan dan prosedur kepada pasien
c. Bawa alat ke dekat pasien
d. Tutup pintu dan jendela dan pasang sampiran
e. Perawat mencuci tangan.
f. Pakaian pasien bagian bawah ditanggalkan dan bagian yang terbuka ditutup
dengan selimut.
g. Pasien dianjurkan menekuk lutut (dorsal recumbent) dan angkat bokong serta
pasang pengalas.
h. Pasang pispot (wanita)/urinal (laki-laki).
i. Bila telah selesai anus dan daerah sekitar genetalia dibersihkan dengan air dan
keringkan dengan tissu lalu dibuang ke dalam bekong, diulang beberapa kali
sampai bersih.
 j. Pispot diangkat atau urinal dan urine diamati, bila ada kelaian segera lapor dan
dicatat.
k. Pasien dirapikan dan pakaian bawah dipasang.
l. Pengalas dan selimut diangkat.
m. Bersihkan dan rapikan alat-alat dibereskan dan dikembalikan ke tempat semula.
n. Sampiran dibuka.
o. Perawat mencuci tangan.
p. Observasi keadaan pasien.
q. Perawat memberi salam.
r. Mencatat kegiatan dan hasil tindakan (dokumen perawatan).
4. Tahap terminasi
a. Evaluasi hasil / respon klien
b. Dokumentasikan hasilnya
c. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
d. Akhiri kegiatan, membereskan alat-alat
e. Cuci tangan
C. Sop memasang popok/diapers
1. Tahap pra interaksi
a. Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi pasien.
b. Mencuci tanang.
c. Menyiapkan alat
- Tisu.
- APD.
- Popok/diapers.
- Perlak.
- Bengkok.
- Bakom berisi air.
- Waslap.
2. Tahap Orientasi
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri.
2. Menjelaskan tujuan prosedur tindakan.
3. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tinddakan.
3. Tahap kerja
1. Menjaga privasi klien .
2. Memakai sarung tangan.
3. Memasang perlak dibawah bokong klien, lalu melepas pakaian bawah klien.
4. Melepaskan lekatan diapers pada kedua sisi, kemudian menekan bagian ujung
diapers depan klien klke bawah hingga ginitalia. Sementarasisi samping diapers yang
terjauh dengan perawat digulung ke bawah hingga bagian samping bokong.
5. Membantu klien mengubah posisi mmenjadi posisi sim (membelakangi perawat)
 6. Melepas popok/diapers dengan menekan dari daerah punggung hingga menuju
genitalia, usahakan semua kotoran masuk dalam diapers dan tidak terjatuh.
7. Masukan diapers kedalam tempat tempat sampah/kantong kresek.
8. Bersihkan area bokong dengan tisu dan bila perlu dengan air hingga bersih.
9. Setelah bersih, memasang popok/diapers denga melekatkan bagian sisi diapers
yangmembelakangi klien serta memasukan diantara lipatan paha sisi depan diapers.
10. Membantu klien kembali keposisi berbaring (posisi supinasi).
11. Merapikan sisi diapers yang berada pada sisi yang terjauh dengan perawat,kemudian
rapikanseleruh posisi diapers dan rekatkan diapers.
12. Melepaskan sarung tangan.

4. Terminasi
1. Merapikan klien dan alat.
2. Mencuci tangan.
3. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan.
4. Memberi salam.
5. Mendokumentasikan hasil kegiatan.
 BERBAGAI PROSEDURAL KEPERAWATAN DALAM MEMENUHI KEBUTUHAN
AKTIVITAS PASIEN
1. MENERIMA PASIEN BARU
A. Pengertian
Menerima pasien baru di ruang instalasi rawat inap yang berasal dari IGD maupun poli
umum untuk dirawat sesuai kondisi pasien. Pasien segera memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan
B. Tujuan
Sebagai acuan untuk penerimaan pasien baru di rawat inap
C. Kebijakan
Dilakukan oleh petugas yang terampil
D. Prosedur
1. Perawat menerima pasien dari IGD/ Poliklinik dan memperkenalkan diri.
2. Pasien dan keluarganya diterima dengan ramah.
3. Serah terima pasien dan rekam medis dari IGD atau Poli
4. Melakukan orientasi ruangan dan pengkajian.
5. Melengkapi RM dan mengisi buku register pasien baru.
6. Melapor kedokter jaga bangsal
7. Bila pasien dapat berdiri, atau timbang berat badan sebelum penderita dibaringkan.
8. Selanjutnya lakukan pengkajian data melalui anamnese dan pemeriksaan fisik.
9. Laporkan pasien pada penanggung jawab ruangan.
10. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit
serta orientasi keadaan ruangan/fasilitas yang ada.
11. Mencatat data dari hasil pengkajian pada catatan medik dan catatan perawatan pasien.
12. Memasang gelang identitas pasien ditangan pasien (SOP: Pemasangan gelang
identitas pasien).
13. Mengambil obat ke farmasi
14. Permintaan gizi
E. Unit Terkait
Ruang Rawat Inap, IGD, Poliklinik

2. MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI

A. Pengertian
Membantu pasien pindah dari kursi roda ke tempat tidur. Membatasi atau menghindari
pergerakan pasien sesuai keadaan fisik atau diagnosanya.
B. Tujuan
Sebagai acuan dalam melakukan pemindahan pasien dari kursi roda ke tempat tidur
C. Kebijakan
 Pasien dalam keadaan keterbatasan pergerakan dan harus didampingi perawat serta
melibatkan keluarga pasien dalam proses pemindahan
D. Prosedur
 Persiapan Alat
a. Tempat tidur sudah disiapkan.
b. Dua atau satu orang perawat.

 Penatalaksanaan
a. Memberi tahu pasien.
b. Mengunci kursi roda.
c. Melipat/menyampingkan kaki kursi rida agar kaki pasien tidak terhalang waktu
berdiri.
d. Perawat berdiri didepan pasien , jika diperlukan keluarga dilibatkan dalam proses
pemindahan pasien dari kursi roda ke tempat tidur.
e. Kedua tangan perawat memegang pinggang pasien dan kedua tangan pasien
memegang bahu perawat.
f. Membantu pasien berdiri dan keluar dari kursi roda.
g. Memagang pinggang pasien dengan tangan kanan dan tangan kiri pasien memeluk
bahu perawat.
h. Mendudukkan pasien ditempat tidur.
i. Menahan punggung pasien dengan satu tangan dan tangan yang lain membantu
mengangkat kedua kaki pasien diletakkan diatas tempat tidur, lalu dibaringkan.
j. Merapikan pasien.
k. Mengembalikan kursi roda ketempat semula.

 Hal-hal yang perlu diperhatikan

Sebelum dan sesudah melakukan, perawat harus mencuci tangan.

E. Unit Terkait
RAWAT JALAN, UGD, KABER, PUSTU/POLINDES

3. MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE TEMPAT TIDUR LAIN

A. Pengertian
Memindahkan pasien dari atas brankard ke tempat tidur atau memindahkan pasien dari
tempat tidur ke atas brankard baik setelah atau sebelum dilakukan pemeriksaan.
B. Tujuan
1. Mengurangi atau menghindari pergerakan pasien sesuai dengan keadaan fisik
pasien.
2. Memberikan rasa aman dan nyaman kepada pasien yang menjalani perawatan.
3. Memenuhi kebutuhan konsultasi atau pindah ruangan.
 C. Kebijakan
Harus ada informasi yang cukup kepada pasien rencana tindakan pemindahan agar pasien
dapat berperilaku kooperatif dan membantu.
D. Prosedur
 Pasien diangkat sekurang-kurangnya tiga orang (sesuai dengan kebutuhan)
 Ketiganya berdiri pada sisi kanan pasien dengan urutan sebagai berikut :
a. Petugas 1 paling tinggi berdiri dibagian kepala.
b. Petugas 2 berdiri dibagian pinggang.
c. Petugas 3 berdiri dibagian kaki.
 Lengan kiri petugas 1 dibawah kepala dan pangkal lengan pasien dan lengan
kanan di punggung.
 Lengan kiri petugas 2 di bawah pinggang pasien lengan kanan di bawah bokong
pasien.
 Kedua lengan petugas 2 mengangkat seluruh tungkai pasien.
 Setelah siap, salah seorang petugas memberi aba-aba untuk bersama-sama
mengangkat pasien.
 Dengan langkah bersamaan para petugas mulai berjalan menuju tempat tidur
atau brankard yang telah disiapkan.
 Setelah pasien berada diatas tempat tidur atau brankard, posisi diatur dan selimut
dipasang dan dirapihkan.

E. Unit Terkait
-
4. MEMPOSISIKAN PASIEN; POSISI FOWLER, SEMIFOWLER, LITHOTOMI,
DORSAL RECUMBENT, SIM (MIRING KANAN/KIRI), TRENDELENBERG,
SUPINASI, PRONASI.

Posisi Semifowler

A. Pengertian
Mengatur posisi semi fowler adalah cara membaringkan pasien dengan posisi
setengah duduk (45˚)
B. Tujuan
1. Mengurangi sesak napas
2. Memberikan rasa nyaman
3. Membantu memperlancar keluarnya cairan
4. Membantu mempermudah tindakan pemeriksaan
C. Sasaran
1. Pasien sesak napas.
2. Pasien pasca bedah, bila keadaan umum pasien baik, atau bila pasien suah benar -
benar sadar.
3. Pada pasien dengan tirah baring lama
4. Pada pasien dengan pemasangan WSD.
D. Persiapan
1) Persiapan Perawat
a. Memahami dan mampu melakukan prosedur mengatur posisi semi fowler.
b. Memeriksa intervensi yang akan dilakukan dengan perencanaan yang tela
disusun
c. Mempersiapkan diri sebelum ke pasien (pengetahuan dan ketrampilan)
2) Persiapan alat
a. Sandaran punggung atau kursi
b. Bantal atau balok penahan kaki tempat tidur bila perlu
c. Tempat tidur khusus (functional bed) jika perlu
d. Selimut
3) Persiapan Pasien
a. Memberi salam & memperkenalkan diri
b. Identifikasi nama pasien
c. Menjelaskan tujuan tindakan
d. Menjelaskan langkah/ prosedur yang akan dilakukan
e. Menanyakan kesediaan pasien untuk dilakukan tindakan
f. Melakukan kontrak waktu

4) Persiapan Lingkungan
a. Meminta pengunjung/keluarga untuk meninggalkan ruangan selama tindakan
b. Menjaga privasi pasien dengan memasang sampiran/menutup pintu
E. Prosedur
1. Cuci Tangan
2. Pasien di dudukan, sandarkan punggung atau kursi diletakkan di bawah atau di
atas kasur di bagian kepala diatur sampai setengah duduk dan dirapikan, bantal
disusun menurut kebutuhan. Pasien dibaringkan kembali dan pada ujung
kakinya di pasang penahan
 3. Pada tempat tidur khusus (functional Bed) pasien dan tempat tidurnya langsung
diatur setengah duduk, di bawah lutut ditinggikan sesuai kebutuhan. Kedua
lengan ditopang dengan bantal
4. Pasien dirapikan
5. Cuci tangan
F. Evaluasi
1. Evaluasi perasaan pasien
2. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
3. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi
G. Hal – hal yang harus di perhatikan :
1. Perhatikan keadaan umum pasien
2. Angkat kepala pasien dari tempat tidur
3. Bila posisi pasien berubah, harus segera di betulkan
4. Khusus untuk pasien pasca bedah di larang meletakkan bantal di bawah perut.
5. Ucapkan terima kasih atas kerjasama klien.
6. Dokumentasikan hasil prosedur dan toleransi klien pada format yang tepat

Posisi Fowler

A. Pengertian
Cara yang dilakukan untuk membuat posisi pasien fowler (duduk).
B. Tujuan
1. Mencegah rasa tidak nyaman pada otot
2. Mempertahankan tonus otot
3. Mencegah terjadinya komplikasi immobilisasi seperti ulkus decubitus,
kerusakan saraf superficial, kerusakan pembuluh darah dan kontraktur
C. Sasaran
1. Klien yang akan melakukan pemeriksaan fisik umum, bagian kepala, leher,
thorax anterior, paru-paru, payudara, jantung, TTV, ekstremitas atas-bawah,
dan denyutan nadi perifer.
2. Klien yang mengeluh sesak nafas/ klien pasca operasi bagian thorax karena
dapat meningkatkan ventilasi paru.
3. Klien yang ingin meningkatkan kenyamanan posisi atau relaksasi.
 4. Klien yang ingin bersosialisasi dengan klien lain tanpa harus turun dari tempat
tidur.
5. Klien yang ingin dilakukan tindakan keperawatan tertentu sehingga dengan
posisi tersebut akan lebih memudahkan kerja perawat, misalnya memberikan
makanan via NGT.

D. Kebijakan
1. Pertahankan agar kasur yang digunakan dapat memberikan suport yang baik
bagi tubuh
2. Yakinkan bahwa alas tidur tetap bersih dan kering, karena alas tidur yang
lembab atau terlipat akan meningkatkan resiko terjadinya ulkus dekubitus
3. Letakkan alat bantu di tempat yang membutuhkan, sesuai dengan jenis posisi
4. Jangan letakkan satu bagian tubuh diatas bagian tubuh yang lain, terutama
daerah tonjolan tulang
5. Rencanakan perubahan posisi selama 24 jam dan lakukan secara teratur (buat
jadwal posisi)
E. Prosedur
1. Persiapan alat
a. Bantal besar 2 buah (atau seperlunya)
 Hand roll (sarung tangan bersih)
 1-2 trochanter roll
 Papan kaki
2. Persiapan pasien dan lingkungan
a. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan.
b. Jaga privasi pasien
3. Pelaksanaan
a. Perawat mencuci tangan.
b. Gunakan sarung tangan.
c. Membantu pasien untuk duduk.
d. Mengusun bantal dengan sudut 30-60 derajat.
e. Menaikkan pasien dengan cara perawat berdiri di sebelah kanan menghadap
pasien.
f. Menganjurkan pasien untuk menekuk kedua lutut.
g. Menganjurkan pasien untuk menopang badan dengan kedua lengan.
h. Tangan kanan perawat membantu di bawah ketiak dan tangan kiri di belakang
punggung pasien.
i. Menganjurkan untuk mendorong badannya ke belakang.
j. Bila pasien tidak dapat membantu, maka 2 perawat berdiri di kedua sisi tempat
tidur.
 k. Masing-masing perawat merentangkan tangan di bawah bahu dan 1 tangan di
bawah pangkal paha, saling berpegangan.
l. Menganjurkan pasien untuk menundukkan kepala dan kedua tangan di atas
perut.
m. Salah satu perawat memberi aba-aba dan bersama mengangkat pasien ke atas.
n. Memberi posisi yang enak atau nyaman.
o. Alat-alat dan pasien dirapikan.
p. Lepaskan sarung tangan.
q. Cuci tangan.
r. Dokumentasikan prosedur.
F. Sikap
1. Melakukan tindakan dengan sistematis.
2. Komunikatif dengan klien.
3. Percaya diri.
G. Hasil
1. Pasien merasa aman dan nyaman.
2. Tujuan bis dicapai.
H. Unit terkait
1. Ruang Rawat Inap
2. Ruang Rawat Intensif

Posisi Lithotomi
A. Pengertian
Tindakan membaringkan pasien dengan pesisi terlentang kedua paha diangkat dan
ditarik kearah perut sedangkan tungkai bawah membuat sudut 90˚ terhadap paha.
B. Tujuan
Memperlancar penatalaksanaan gynaecologist

C. Prosedur
 Pra Interaksi
a. Mempersiapkan alat:
1. Bantal bokong k/p
2. Penyangga kaki
 Fase Kerja
1. Mencuci tangan
2. Menutup pitu, jendela, tirai
3. Memasang penyangga kaki
4. Menganjurkan pasien untuk tidur terlentang
5. Menggeser bokong kan pasien menarik kedua ke bagian tepi bawah tempat
tidur
 6. Meletakkan kedua kaki pada penyangga kaki atau anjurkan pasien menarik
kedua paha dan tekuk kearah perut. Sokong dengan bantal k/p
 Fase Terminasi
1. Merapikan pasien
2. Mengevaluasi
3. Merencanakan rencana tindak lanjut
4. Berpamitan
5. Meraapikan alat
6. Mencuci tangan
D. Indikasi
1. Dilakukan pada klien untuk pemeriksaan kandung kemih
2. Dilakukan pada pemeriksaan girekologi
E. Kontraindikasi
Pada klien dengan antritis berat

Dorsal Recumbent

A. Pengertian
Tindakan memberikan posisi dimana pasien berbaring terlentang dengan posisi kaki
ditekuk, telapak kaki menapak diatas tempat tidur dan kedua kaki diregangkan.
B. Tujuan
1. Mempermudah tindakan pemeriksaan dan tindakan perawatan pada daerah
genetalia
2. Mempermudah proses persalinan
C. Prosedur
 Pra Interaksi
1. Beri Meverifikasi data
 Fase Kerja
1. Mencuci tangan
2. Menutup pintu, jendela, tirai
 3. Menekuk kedua lutut
4. Meregangkan kedua kaki
5. Memastikan kedua telapak kaki menapak ditempat tidur
6. Memberi bantal pada kepala
 Fase Terminasi
1. Merapikan pasien
2. Mengevaluasi
3. Menyampaikan rencana tindak lanjut
4. Berpamitan
5. Merapikan alat
6. Mencuci tangan
D. Hal yang perlu diperhatikan
Letakkan kedua tangan keatas untuk pasien tidak sadar.
E. Indikasi :
1. Dilakukan pada ibu hamil
2. Dilakukan pada waktu melakukan vulva hygine
F. Kontraindikasi :
Dilakukan pada klien yang artritis karena terbatas untuk menekuk lutut dan panggul

SIM (Miring Kanan/Kiri)

A. Pengertian
Tindakan memberikan pasien dalam posisi miring dan setengah tengkurap, yang
bertumpu pada salah satu sisi anterior.
B. Tujuan
1. Mamfasilitasi drainage mulut dan mencegah aspirasi.
2. Mengurangi penekanan pada sacrum dan panggul.
3. Mempersiapkan pemeriksaan dan pengobatan area perineal.
4. Mempersiapkan prosedur enema.
C. Prosedur
 Pra Interaksi
-Mempersiapkan alat:
1. Bantal
2. Guling
3. Tempat tidur
-Memverifikasi data
 Fase Kerja
1. Mencuci tangan
2. Menutup pintu, jendela, tirai
3. Menggeser pasien kesamping tempat tidur berlawanan dengan arah posisi
sims yang akan dituju
 4. Berdiri di samping pasien pada posisi yang akan dituju
5. Meletakan lengan pasien yang dekat dengan perawat sejajar dengan punggung
pasien dan tangan yang satunya ditekuk didepan dada
6. Menekuk lutut yang jauh dari perawat dan tarik kearah perut.
7. Memegang bahu pasien dengan tangan kiri dan pinggang dengan tangan
kanan.
8. Mendorong bahu dan pinggang pasien sehingga berada pada posisi setengah
telungkup
9. Menggeser lengan yang berada dibawah tubuh pasien kebelakang dan
letakkan tangan yang satunya dibawah pipi pasien
10. Meletakkan bantal atau guling diantara kedua lulut
 Fase Terminasi
1. Merapikan pasien
2. Mengevaluasi
3. Merencanakan rencana tindak lanjut
4. Berpamitan
5. Meraapikan alat
6. Mencuci tangan
D. Indikasi :
1. Klien yang tidak mampu mengeluarkan sputum dari mulut
2. Pada klien yang mempunyai secret yang banyak agar tidak masuk ke paru-paru
3. Untuk pemeriksaan vagina atau rectum
4. Dilakukan pada pasien yang tidak sadar untuk mempemudahkan jalan masuk air
dari mulut klien
5. Pada ibu hamil atau punya tumor perut
E. Kontraindikasi :
Klien dengan kelainan sendi pada lutut dan panggul

Trendelenberg
A. Pengertian :
Memberikan bagian kepala tempat tidur lebih rendah dari pada bagian kaki.
B. Tujuan :
1. Memperlancar peredaran darah ke otak
2. Memperlancar drainage secret
C. Prosedur :
 Pra Interaksi
-Mempersiapkan alat :
1. Balok pengganjal tempat tidur atau tempat tidur yang bisa disetel dan
 2. Bantal
-Meverifikasi data
 Fase Kerja
1. Mencuci tangan
2. Menutup pintu, jendela, tirai
3. Mengangkat bagian kaki tempat tidur dan pasang balok dibagian kaki kanan
dan kiri tempat tidur atau setel tempat tidur bagian kaki untuk dinaikkan dan
sokong bagian paha dan lutut sampai bahu dengan bantal k/p.
 Fase Terminasi
1. Merapikan pasien
2. Mengevaluasi
3. Menyampaikan rencana tindak lanjut
4. Berpamitan
5. Merapikan alat
6. Mencuci tangan
D. Indikasi :
1. Dilakukan pada yang shock
2. Pada klien dengan pemasangan skin traksi pada kaki
3. Dilakukan pada klien yang mempunyai penyakit pembuluh daerah peripheral
E. Kontraindikasi :
Pada klien yang mempunyai potensi peningkatan tekanan cranial

Supinasi
A. Pengertian
Tindakan memberikan posisi terlentang diatas tempat tidur dengan posisi anatomis.
B. Tujuan :
Memberikan posisi alternative untuk klein bed rest
C. Prosedur :
 Pra Interaksi
-Mempersiapkan alat:
1. Bantal
2. Papan kaki
-Memverifikasi data
 Fase Kerja
1. Mencuci tangan
2. Menutup pintu,jendela,tirai
3. Mengatur posisi tempat tidur datar
4. Membantu pasien bergeser kesisi atas tempat tidur
5. Meletakkan bantal dibawah kepala , bahu , dan leher
6. Meletakkan papan kaki pada telapak kaki
 7. Meletakkan bantal dibawah kedua lengan
 Fase Terminasi
1. Merapikan pasien
2. Mengevaluasi
3. Menyampaikan rencana tindak lanjut
4. Berpamitan
5. Merapikan alat
6. Mencuci tangan
D. Indikasi :
1. Di lakukan pada ibu hamil muda
2. Dilakukan pada waktu pre dan post operasi
E. Kontra Indikasi :
1. Pada klien dengan sesak nafas
2. Pada klien dengan fraktur lumbal

Pronasi
A. Pengertian :
Tindakan membaringkan pasien dalam posisi tengkurap
B. Tujuan :
1. Mempersiapkan penatalaksanaan laminectomi
2. Mencegah terjadi penekanan pada pasien dengan luka bakar punggung
C. Prosedur :
 Pra Interaksi
-Mempersiapkan alat :
1. Bantal
-Menverifikasi data
 Fase Kerja
1. Mencuci tangan
2. Menutup pintu, jendela, tirai
3. Mengangkat bantal kepala
4. Menganjurkan pasien bergeser menjauhi posisi perawat
5. Meletakkan bantal tipis disamping perut dekat perawat
6. Memiringkan kepala pasien kearah perawat
7. Meletakkan tangan pasien yang dekat perawat berhimpit pada sisi tubuh
8. Menekuk lutut kaki yang jauh dari perawat
9. Menyilangkan lengan yang jauh dari perawat didepan dada pasien
10. Menarik pasien kearah perawat dengan salah satu tangan bahu dan tangan
lainnya di pinggul
11. Meletakkan bantal dibawah kepala dan kaki
 Fase Terminasi
 1. Merapikan pasien
2. Mengevaluasi
3. Menyampaikan rencana tindak lanjut
4. Berpamitan
5. Merapikan alat
6. Mencuci tangan
D. Indikasi :
1. Untuk klien yang baru sembuh dari pembedahan pada mulut atau kerongkongan.
2. Hanya dapat dilakukan pada klien yang punggungnya dapat diluruskan secara
tepat, dan dilakukan dalam waktu cepat.
E. Kontra Indikasi :
1. Tidak disarankan untuk orang yang bermasalah pada daerah servikal atau lumbal
tulang belakang.
2. Untuk klien dengan masalah jantung dan pernafasan, karena akan menyebabkan
mati lemas, dan pembatasan perluasan dada.

5. MELATIH BERJALAN
A. Pengertian
Alat bantu jalan pasien adalah alat bantu jalan yang digunakan pada penderita/pasien
yang mengalami penurunan kekuatan otot dan patah tulang pada anggota gerak bawah
serta gangguan keseimbangan.
B. Tujuan
1. Meningkatkan kekuatan otot, pergerakan sendi dan kemampuan mobilisasi
2. Menurunkan resiko komplikasi dari mobilisasi
3. Menurunkan ketergantungan pasien dan orang lain
4. Meningkatkan rasa percaya diri klien
5. Mencapai kestabilan klien dalam berjalan
6. Membantu melatih meningkatkan alat gerak klien, melatih dan meningkatkan
mobilisasi
C. Prosedur
 Pra Interaksi
-Mempersiapkan Alat
1. KRUK
2. WALKER
3. TRIPOD / QUADRIPOD
4. TONGKAT
-Cuci Tangan
 Fase Kerja
I. KRUK
1. Menyediakan kruk yang digunakan ( biasanya kruk aksila ).
 2. prosedur kepada klien dan keluarga.
3. Lakukan pengukuran kruk yang meliputi area tinggi klien, jarak antara
bantalan kruk dengan aksila, dan sudut fleksi siku.
4. Pada posisi telentang, ujung kruk berada 15 cm disamping tumit klien.
Tempatkan ujung pita pengukur dengan lebar 3 sampai 4 jari dari aksila dan
ukur sampai tumit klien.
5. Pada posisi berdiri, posisi kruk dan ujung kruk berada 14-15 cm disamping
dan 14-15 cm didepan kaki klien.
6. Lebar bantalan kruk harus 3-4 lebar jari di bawah aksila.
7. Selanjutnya, kaji toleransi aktifitas, kekuatan, nyeri, koordinasi, kemampuan
fungsional, dan penyakit serta cedera.
8. Bantu klien bangun dan duduk di sisi tempat tidur selama 1 sampai 2 menit
sebelum berdiri.
9. Klien harus tetap berdiri 1 sampai 2 menit sebelum bergerak.
10. Atur kesejajaran kaki dan tubuh klien.
11. Klien memposisikan kruk pertama kali lalu memposisikan kaki yang
berlawanan ( mis. Kruk kanan dengan kaki kiri )
12. Pada gaya berjalan tiga titik, berat badan di topang pada kaki yang tidak sakit
dan kemudian di kedua kruk.
13. Pada gaya berjalan dua titik memerlukan sebagian penopang berat disetiap
kaki. Setiap kruk digerakkan secara bersamaan dengan kaki yang berlawanan
sehingga gerakan kruk sama dengan lengan.

II. WALKER
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada klien.
2. Ukur walker sesuai tinggi klien, dari bagian panggul sampai tumit klien.
3. Bantu klien untuk bangun dari tempat tidur, untuk berdiri.
4. Minta klien untuk meletakkan tangan disamping badan atau memegang
telapak tangan perawat.
5. Berdiri disamping klien dan pegang telapak dan lengan tangan pada bahu
klien.
6. Bantu pasien untuk memegang pemegangan tangan pada batang di bagian
atas walker.
7. Bantu klien melangkah pelan-pelan dengan walker.
8. Gerakkan walker didepan sekitar 15 cm/6 inchi saat berat badan ditopang
oleh kedua kaki
9. Gerakkan kaki tangan kearah depan dekat dengan alat bantu jalan saat berat
badan ditopang oleh kaki kiri dan kedua lengan
10. Selanjutnya gerakkan kaki sebelah kiri dan kesebelah kanan saat berat badan
ditopang oleh kaki kanan dan kedua lengan
 Jika salah satu kaki lebih lemah
1. Pindahkan walker dan kaki yang lebih lemah didepan secara bersamaan
sekitar 15 cm/6 inchi saat berat badan ditopang oleh kaki yang lebih kuat
2. Lalu gerakkan kaki yang lebih kuat kedepan saat berat badan ditopang oleh
kaki yang lebih lemah dan kedua lengan.

III. TRIPOD / QUADRIPOD

Penggunaan alat bantu tripod sama dengan alat bantu tongkat. Yang
membedakan pada tongkat kaki 4 dan kaki 3 adalah alat bantu berjalan berupa
tongkat dengan kaki-kaki berjumlah 4 Tongkat bisa diatur tinggi rendahnya agar
bisa digunakan oleh orang dengan segala umur. Cocok digunakan oleh Lansia dan
untuk rehabilitasi setelah kecelakaan atau operasi.
Sedangkan Tongkat kaki Lipat Besi Ringan dan Kuat untuk Orang Tua,
adalah Tongkat kaki yang dapat dilipat manjadi pendek sehingga dapat
dimasukkan ke dalam tas atau kantung plastik. Tongkat Lipat terbuat dari besi
baja yang kuat namun ringan. Tinggi Tongkat kaki dapat disetel ketinggiannya
menjadi 5 tingkat.

IV. TONGKAT
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada klien
2. Pegang tongkat dengan tangan pada bagian tubuh yang lebih kuat, untuk
memberikan support maksimum yang meluruskan tubuh ketika berjalan.
3. Posisi standar ujung tongkat (jarak antara tongkat dan kaki 15 cm / 6 inchi)
disamping tubuh dan 15 cm /6 inchi didepan kaki terdekat. Jadi siku agak
sedikit bengkok
Saat maksimum support dibutuhkan, lakukan:
1. Pindahkan tongkat sejauh 20 cm /1 kaki / jarak yang nyaman untuk dijangkau
2. Selanjutnya gerakkan kaki yang ditopang (kaki yang sakit) kedepan kearah
tongkat yang dekat saat berat badan ditopang oleh kaki yang lebih kuat
3. Selanjutnya gerakkan kaki yang tidak sakit kearah depan sejajar dengan
tongkat, dan kaki yang sakit itu saat berat badan ditopang oleh tongkat dan
kaki yang sedang sakit
4. Ulangi langkah
Petunjuk diatas terdiri dari 2 poin support pada lantai untuk setiap saat
Saat anda bertambah kuat dan support yang dibutuhkan semakin
berkurang
1. Gerakkan tongkat dan kaki yang sakit kedepan pada saat yang bersamaan saat
berat badan ditopang oleh tongkat dan kaki yang lebih kuat
2. Gerakkan kaki yang lebih kuat kedepan saat berat badan ditopang oleh
tongkat dan kaki yang sakit
 D. Indikasi
1. Klien dengan nyeri yang berhubungan dengan fraktur dan/atau trauma
2. Klien amputasi kaki: di atas atau dibawah lutut
3. Klien dengan kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri dan
kerusakan musculoskeletal
4. Klien setelah bedah artroskopis lutut
5. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan ketidak nyamanan dan
mibilisasi yang diprogramkan.
6. Klien dengan fraktur ekstremitas bawah
7. Klien dengan postop amputasi ekstremitas bawah
8. Klien dengan kelemahan kaki/ post strauke

E. Kontra Indikasi
1. Penderita demam dengan suhu tubuh lebih dari 37o C.
2. Penderita dalam keadaan bedrest.
3. Penderita dengan post op.
4. Klien dengan nyeri yang berhubungan dengan imflamasi, insisi, dan drainasse.
5. Klien yang potensi kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan perubahan
turgor kulit.

F. Terminasi
1. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
2. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien

G. Evaluasi
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan.

6. MEMANDIKAN PASIEN DI ATAS TEMPAT TIDUR

A. Pengertian
Membersihkan tubuh pasien dengan air bersih dan sabun
B. Tujuan
1. Membersihkan kulit dan menghilangkan bau badan
2. Melaksanakan kebersihan perorangan
3. Memberikan rasa nyaman.
C. Kebijakan
Pasien yang memerlukan bantuan mandi di tempat tidur.
D. Peralatan
1. Pakaian bersih 1 stel
 2. Baskom mandi 2 buah
3. Air panas dan dingin
4. Waslap 2 buah
5. Perlak dan handuk kecil 1 buah
6. Handuk besar 2 buah
7. Selimut mandi/kain penutup
8. Celemek plastic
9. Tempat tertutup untuk pakaian kotor
10. Sabun mandi
11. Bedak
12. Sarung tangan bersih
13. Pispot/urinal dan pengalas
14. Botol cebok.

E. Prosedur Pelaksanaan
I. Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi program pengobatan klien
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
II. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan therapeutic
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
III. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy
2. Mencuci tangan
3. Mengganti selimut klien dengan selimut mandi
4. Melepas pakaian atas klien.

 MEMBASUH MUKA
1) Membentangkan perlak kecil dan handuk kecil di bawah kepala
2) Menawarkan pasien menggunakan sabun atau tidak
3) Membersihkan muka, telinga dengan waslap lembab lalu di keringkan
4) Menggulung perlak dan handuk

 MEMBASUH LENGAN
1) Menurunkan selimut mandi kebagian perut klien
2) Memasang handuk besar diatas dada klien secara melintang dan kedua tangan
klien diletakkan diatas handuk
 3) Membasahi tangan klien dengan waslap air bersih, disabun, kemudian dibilas
dengan air hangat (lakukan mulai dari ekstremitas terjauh klien).

 MEMBASUH DADA DAN PERUT

1) Melepas pakaian bawah klien dan menurunkan selimut hingga perut bagian
bawah, kedua tangan diletakkan diatas bagian kepala, membentangkan
handuk pada sisi klien
2) Membasuh ketiak dan dada serta perut dengan waslap basah, disabun,
kemudian dibilas dengan air hangat dan dikeringkan, kemudian menutup
dengan handuk.

 MEMBASUH PUNGGUNG
1) Memiringkan pasien kearah perawat
2) Membentangkan handuk di belakang punggung hingga bokong
3) Membasahi punggung hingga bokong dengan waslap, disabun, kemudian
dibilas dengan air hangat dan dikeringkan.
4) Memberi bedak pada punggung
5) Mengembalikan ke posisi terlentang, kemudian membantu pasien
mengenakan pakaian.

 MEMBASUH KAKI
1) Mengeluarkan kaki pasien dari selimut mandi dengan benar
2) Membentangkan handuk dibawah kaki tersebut, menekuk lutut
3) Membasahi kaki mulai dari pergelangan sampai pangkal paha, disabun,
dibilas dengan air bersih, kemudian dikeringkan
4) Melakukan tindakan yang sama untuk kaki yang lain.

 MEMBASUH DAERAH LIPAT PAHA DAN GENITAL

1) Membentangkan handuk dibawah bokong, kemudian selimut mandi bagian
bawah dibuka
2) Membasahi daerah lipat paha dan genital dengan air, disabun, dibilas,
kemudian dikeringkan
3) Mengangkat handuk, membantu mengenakan pakaian bawah klien
4) Merapikan klien, ganti selimut mandi dengan selimut tidur

IV. Tahap Terminasi

1. Mengevaluasi hasil tindakan
2. Berpamitan dengan pasien
3. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
4. Mencuci tangan
 5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan.

7. MERAWAT GIGI DAN MULUT DAN GIGI PADA PASIEN TIDAK SADAR
A. Pengertian
Merawat gigi dan mulut merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada
klien yang dihospitalisasi.Tindakan ini dapat dilakukan oleh pasien yang sadar secara
mandiri atau dengan bantuan perawat.Untuk pasien yang tidak mampu
mempertahankan kebersihan mulut dan gigi secara mandiri harus dibantu sepenuhnya
oleh perawat.
B. Tujuan
1. Mencegah infeksi gusi dan gigi.
2. Mempertahankan kenyamanan rongga mulut.
C. Kebijakan
Surat perintah Direktur Rumah Sakit tentang pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

D. Prosedur
1. Tahap pra interaksi :
a. Verifikasi program pelayanan keperawatan pasien tersebut
b. Siapkan alat
c. Siapkan diri petugas dalam berinteraksi dengan pasien
2. Tahap orientasi :
a. Berikan salam
b. Jelaskan tujuan dan prosedur
c. Tanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
d. Persiapan alat didekatkan pada pasien
3. Tahap persiapan alat
a. Handuk dan kain pengalas
b. Gelas Kumur berisi
c. Air masak/NaCl
d. Obat kumur
e. Spatel lidah yang telah dibungkus dengan kain kasa
f. Kapas lidi
g. Bengkok
h. Kain kasa
i. Pinset atau arteri klien
j. Sikat gigi dan pasta gigi
4. Tahap kerja
 Tahap kerja pada pasien tidak sadar
a. Jelaskan prosedur pada keluarga klien
 b. Cuci tangan
c. Atur posisi dengan posisi tidur miring kanan / kiri
d. Pasang handuk di bawah dagu / pipi pasien
e. Ambil pinset dan bungkus dengan kain kasa yang dibasahi air hangat /
masak
f. Gunakan tong spatel (sudip lidah) untuk membuka mulut pada saat
membersihkan gigi / mulut
g. Lakukan pembersihan dimulai dari dinding rongga mulut, gusi, gigi,
dan lidah.
h. Keringkan dengan kasa steril yang kering
i. Setelah bersih, oleskan Borax gliserin
j. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

 Tahap kerja pada Pasien Sadar, Tetapi Tidak Mampu Melakukan

Sendiri
a. Jelaskan prosedur pada klien
b. Cuci tangan
c. Atur posisi dengan handuk
d. Pasang handuk di bawah dagu
e. Ambil pinset dan bungkus dengan kain kasa yang berisi air hangat /
masak
f. Kemudian Bersihkan pada daerah mulut mulai rongga mulut, gusi, gigi,
dan lidah. Lalu bilas dengan larutan NaCl
g. Setelah bersih, oleskan Borax gliserin
h. Untuk perawatan gigi lakukan penyikatan dengan gerakan naik-turun
i. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

5. Tahap terminasi :
a. Ucapkan terima kasih atas kerjasama dengan pasien
b. Dokumentasikan pelaksanaan tindakan keperawatan tersebut
c. Evaluasi respon klien
d. Simpulkan hasil kegiatan
e. Pemberian pesan
f. Kontrak waktu kegiatan selanjutnya
g. Atur posisi klien senyaman mungkin
h. Bereskan alat-alat dan kembalikan pada tempatnya
6. Dokumentasikan :
1. Nama klien
2. Tanggal dan jam
3. Tindakan yang dilakukan
 4. Respon klien
5. Nama petugas.

8. MENGGANTI PAKAIAN PASIEN DI ATAS TEMPAT TIDUR

A. Pengertian
Mengganti pakaian pasien yaitu melepaskan pakaian kotor pasien dan
memakaikan pakaian bersih untuk pasien agar memberikan rasa bersih dan nyaman
pada pasien. Dengan perasaan nyaman dan bersih yang didapat pasien, itu juga dapat
mempercepat proses penyembuhan pada pasien.
B. Tujuan
Sebagai acuan petugas ruangan untukmemberikan kemudahan dan kenyamanan bagi
pasien saat mengganti pasien.
C. Kebijakan
1. Semua perawat yang bekerja di Rumah Sakit berkewajiban melaksanakan prosedur
keperawatan sesuai dengan intruksi kerja yang dibuat oleh Rumah Sakit.
2. Intruksi kerja ini adalah acuan yang menjadi titik tolak pelaksaan pelayanan
keperawatan.
D. Prosedur
1. Persiapan Alat
a. Pakaian pasien yang bersih
b. Tempat pakaian kotor
c. Tempat sampah non medis
2. Persiapan Pasien
a. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluiarga
b. Menjaga privasi pasien.
3. Pelaksaan
a. Perawat mencuci tangan
b. Melakukan komunikasi kepada pasien selama prosedur dilakukan
c. Memberitahu pasien bahwa selama perawatan sebaiknya mengenakan pakaian
yang telah disediakan
d. Memastikan pakaian sesuai dengan keadaan pasien atau klien
e. Melepaskan baju mulai dari bagian yang tidak terganggu infusan, kemudian
bagian yang terganggu.
f. Memasang baju bersih mulai dari sisi yang terganggu infusan.
g. Merapikan peralatan yang telah digunakan serta memasukan pakaian kotor
pada ember kotor yang telah disediakan.
h. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin setelah prosedur dilakukan.
i. Meninggalkan tempat kerja tetap dalam keadaan rapi dan bersih.
j. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan.
9. MENCUCI RAMBUT PASIEN
A. Pengertian
Mencuci rambut dan kulit kepala dengan mempergunakn shampoo.
B. Tujuan
1. Membersihkan kulit kepala dan rambut.
2. Menghilangkan bau dan memberikan rasa nyaman.
C. Kebijakan
1. Pasien yang rambutnya kotor
2. Pada pasien yang akan menjalani operasi besar
3. Setelah dipasang kap kutu.
D. Peralatan
1. Handuk 2 buah
2. Talang
3. Peniti
4. Kain pel
5. Baskom berisi air hangat
6. Gayung
7. Shampoo dalam tempatnya
8. Sisir 2 buah
9. Kain kassa dan kapas
10. Ember kosong
11. Sarung tangan bersih
12. Bengkok berisi larutan desinfektan 2 – 3 %
13. Celemek untuk petugas
14. Alat pengering rambut.

E. Prosedur
1. Tahap Pra Interaksi
a. Melakukan pengecekan program terapi
b. Mencuci tangan
c. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar.
2. Tahap Orientasi
a. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
c. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
3. Tahap Kerja
a. Menjaga privacy
b. Mengenakan sarung tangan dan celemek
c. Mengganti selimut klien dengan selimut mandi
d. Mengatur posisi tidur pasien dengan kepala dipinggir tempat tidur
e. Memasang handuk dibawah kepala
 f. Memasang ember dialasi kain pel
g. Memasang talang dengan ujung berada didalam ember
h. Menutup dada dengan handuk sampai ke leher
i. Menyisir rambut
j. Menutup lubang telinga dengan kapas dan mata dengan kain kassa/sapu tangan
pasien
k. Menyiram dengan air hangat, menggosok (memijit-mijit) kulit kepala dan
rambut dengan shampoo.
l. Membilas rambut dengan air hangat sampai bersih
m. Melepas kapas penutup lubang telinga dan kain kassa penutup mata
n. Mengangkat talang, mengeringkan rambut dengan handuk, kemudian dengan
pengering
o. Menyisir rambut
p. Meletakkan kepala pada bantal yang telah dialasi handuk kering
q. Merapikan pasien, ganti selimut mandi dengan selimut tidur

4. Tahap Terminasi

a. Mengevaluasi hasil tindakan

b. Berpamitan dengan pasien
c. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
d. Mencuci tangan
e. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan.

10. MENYISIR RAMBUT PASIEN

A. Pengertian
Menyisir rambut adalah suatu tindakan mengatur rambut agar rapi dengan
menggunakan sisir pada pasien yang tidak dapat menyisir sendiri.
B. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan tindakan menyisir rambut.
C. Persiapan Alat
1. Sisir
2. Kain penahan/handuk
3. Karet gelang untuk pasien yang rambutnya panjang
4. Air atau minyak
5. Kertas untuk membungkus kotoran atau rambut
6. Bengkok berisi larutan desinfekatan khusus untuk pasien yang berkutu dan kelainan
kulit.

D. Persiapan Pasien
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
 2. Atur posisi pasien untuk duduk bila memungkinkan atau berbaring bila kondisi
tidak memungkinkan.
E. Persiapan Petugas
1. Sarung tangan bersih

F. Prosedur
1. Perawat memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga serta menjelaskan
mengenai prosedur yang akan dilakukan
2. Perawat meminta persetujuan tindakan secara lisan kepada pasien/keluarganya
3. Perawat menjaga privacy pasien dengan cara memasang tirai
4. Perawat melakukan identifikasi pasien sesuai dengan prosedur
5. Perawat melakukan kebersihan tangan sesuai dengan prosedur
6. Perawat mengenakan APD sesuai dengan prosedur
7. Perawat memasang handuk/penahan diletakkan pada bahu atau di bawah belikat
8. Perawat memberikan minyak rambut pada pasien yang berambut panjang dan kusut
kemudian disisir secara bertahap dimulai dari bagian bawah (ujung rambut) setelah
rapi rambut dijalin/diikat
9. Perawat menyisir rambut yang pendek dari pangkal ke ujung
10. Perawat mengumpulkan rambut rontok dan dibungkus dengan kertas kemudian
membuang ke sampah sesuai jenisnya
11. Perawat memasukkan rambut yang berkutu dan mempunyai kelainan kulit dalam
larutan desinfektan di dalam bengkok
12. Perawat merapikan alat yang telah diberikan dan membuang sampah sesuai dengan
prosedur
13. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga bahwa tindakan selesai dilakukan dan
mohon undur diri
14. Perawat melepas APD sesuai dengan prosedur
15. Perawat melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur
16. Perawat melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan didalam catatan
perkembangan terintegrasi.
BERBAGAI PROSEDURAL KEPERAWATAN DALAM MEMENUHI KEBUTUHAN
KESEIMBANGAN SUHU TUBUH

1. Mengukur suhu tubuh

A. Prinsip Dasar
Suhu adalah derajat panas yang dihasilkan oleh tubuh manusia sebagai
keseimbangan pembakaran dalam tubuh dengan pengeluaran panas melalui keringat,
pernapasan, sisa pembuangan (ekskresi).
B. Standar Operasional Prosedur mengukur suhu badan
1) Pengertian
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengukur suhu tubuh yang dilakukan
dengan meletakan alat pengukur suhu (thermometer) di bawah ketiak pasien.
2) Indikasi
Pasien dengan keadaan demam (suhu tubuh >370C)
3) Tujuan
Mengetahui suhu tubuh pasien
4) Persiapan tempat dan alat
Baki berisi:
a. Thermometer badan untuk ketiak
b. Larutan desinfektan dalam botol/gelas
c. Larutan sabun dalam botol/gelas
d. Kain kasa kering/tissue dalam tempatnya
e. Lab/handuk kering
f. Bengkok untu tempat kotoran
g. Buku catatan dan pupen/pensil
5) Persiapan pasien
a. Posisi yang nyaman
 b. Meberikan penjelasan tentang tujuan dan prosedur tindakan mengukur suhu
badan
6) Persiapan lingkungan : Tutup pintu san jendela
7) Pelaksanaan
a. Mengukur melalui oral :
(1) Bersihkan thermometer
(2) Turunkan batas angka pada thermometer hingga menunjukan angka
350C
(3) Letakan thermometer di bawah lidah
(4) Minta klien untuk menahan thermometer dengan bibir hinga 3-8 menit
(5) Angkat dan baca thermometer
(6) Bersihkan thermometer
(7) Cuci thermometer dengan air antiseptik, air sabun, bilas dengan air
DDT (desinfeksi tingkat tinggi), keringkan, serta letakkan kembali di
tempatnya
(8) Cuci tangan
(9) Lakukan dokumentasi
b. Mengukur suhu melalui rektal
(1) Mengatur lingkungan
(2) Bersihkan thermometer
(3) Turunkan batas angkat pada thermometer hingga menunjukan angka
350C
(4) Beri gel pada ujung thermometer
(5) Atur posisi klien dengan posisi sims
(6) Masukan terometer kedalam anus
(7) Tahan thermometer selama 2-4 menit
(8) Angkat thermometer
(9) Bersihkan thermometer
(10) Baca dengan teliti
(11) Bersihkan anus klien dari pelumas/gel
(12) Bantu klien ke poisi semula
(13) Cuci terometer dan letakkan kembali tempatnya
(14) Cuci tangan dengan sabun dan keringkan
(15) Lakukan dokumentasi
c. Mengukur suhu melalui aksila/ketiak
(1) Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan keringkan
denga handuk/lab kering
(2) Membasuh thermometer dengan air dingin bila thermometer direndam
dalam larutan desinfektan
 (3) Mengeringkan thermometer degan tissue/kassa kering dari ujung
(berisi air raksa) kea rah pegangan
(4) Membuang kassa/tissue kotor ke dalam begkok
(5) Menurunkan air raksa didalam thermometer sampai angka 350C atau
di bawahnya
(6) Memberitahu klien bahwa tindakan akan segera dilaksanakan
(7) Membawa alat – ala kedekat pasien
(8) Meminta dan membantu klien membuka pakaian pada daerah ketiak
(9) Mengeringkan salah satu ketiak pasien dengan lab/handuk kering
(10) Memasang thermometer pada tengah ketiak
(11) Menutup lengan atas dan menyilangkan lengan bawah di dada
(12) Membiarkan thermometer di ketiak selama 6-8 menit
(13) Mengambil thermometer dari ketiak klien
(14) Membersikan thermometer dengan tissue/kasa dari pangkal kea rah
ujung
(15) Membuang tissue/kasa kotor ke bengkok
(16) Membaca tinggi air raksa di dalam thermometer
(17) Mencatat hasil pengukuran pada buku atau catatan keperawatan
(18) Menurunkan air raksa didalam thermometer
(19) Memasukan thermometer ke dalam larutan desinfektan
(20) Merapikan kembali pakaian klien
(21) Mengembalikan klien ke posisi yang nyaman
(22) Memberitahu klien bahwa tindakan telah selesai dilakukan
(23) Mebilas thermometer dengan tissue/kasa yang dibasahi larutan
sabun
(24) Membuang tissue/kasa kotor ke dalam bengkok
(25) Mencelupkan thermometer ke dalam air bersih
(26) Mengeringkan thermometer dengan tissue/kasa kering
(27) Membuang tissue/kasa kotor ke dalam bengkok
(28) Mengembalikan alat – alat ketempat semula
(29) Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan
dikeringkan dengan handuk/lap kering/tissue
8) Sikap selama pelaksanaan
a. Menunjukan sikap sopan dan ramah
b. Menjamin privacy pasien
c. Bekerja dengan teliti
d. Meperhatikan body mechanism
9) Evaluasi
Observasi suhu tubuh pasien dan tanyakn kenyamanan pasien setelah tindakan.
2. Meberikan kompres hangat
A. Pengertian
Kompres hangat adalah memberikan rasa hangat pada daerah tertentu dengan
menggunakan cairan atau alat yang menimbulkan hangat pada bagian tubuh yang
memerlukan. Pemberian kompres dilakukan pada radang persendian, kekejangan otot,
perut kembung, dan kedinginan.
B. Tujuan
1) Memperlancar sirkulasi darah
2) Menurunkan suhu tubuh
3) Mengurangi rasa sakit
4) Memberi rasa hangat,nyaman dan tenang pada klien
5) Memperlancar pengeluaran eksudat
6) Merangsang peristaltik usus

C. Indikasi
1) Klien yang kedinginan(suhu tubuh yang rendah
2) Klien dengan perut kembung
3) Klien yang punya penyakit peradangan, seperti radang persendian
4) Sepasme otot
5) Adanya abses, hematoma
D. Persiapan alat dan Bahan
1) Kompres hangat basah
a. Kom besar
b. Air hangat dalam tempat
c. Air bersih dalam tempat
d. Thermometer air
e. Kemasan kasa (dapat diganti wash lap)
f. Perlak dan alasnya
g. Handscoon
h. Handuk kecil
i. Bengkok
2) Kompres hangat kering
a. WWS (Water warm shack)
b. Air hangat dalam tempat
c. Tissue
E. Tahap Pra Interkasi
1) Melakukan verifikasi program prosedur pengobatan klien
2) Mencuci tangan
3) Menempatkan/mendekatkan alat di dekat klien dengan benar dan tepat agar
memudahkan proses tindakan
F. Tahap orientasi
 1) Memberikan sala kepada klien sebagai salah satu pendekatan terapeutik
2) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga
3) Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum tindakan prosedur
dilaksanakan
G. Tahap kerja
1) Memberikan kompres hangat basah
a. Menjaga privacy klien
b. Memasang handscoon
c. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
d. Tempatkan kassa/wash lap kedalam kom besar yang sudah diisi dengan cairan
air hangat
e. Mengukur suhu air yang digunakan (37 derajat celsius)
f. Pasang perlak dan alasnya dibawah area yang akan dipasang kompres
g. Jika perlu bersihkan area yang akan dikompres
h. Peras kasa atau wash lap sampai tidak menetes lagi
i. Tempatkan kompres pada area yang dikompres beberapa detik
j. Angkat tepi kompres untuk melihat respons kulit awal terhadap kompresan
k. Ganti kasa/wash lap setiap 5 menit, atau sesuai kebutuhan
l. Kaji ulang area kompresan setiap menganti kompresan
m. Setelah 20menit hentikan tindakan dan keringkan kulit area tindakan
n. Merapian klien
2) Memberikan kompres hangat kering
a. Menjaga privacy klien
b. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
c. Mengisi WWS dengan air panas setengah sampai tiga per empat (saat
mengisi air, WWS diletakan rata dengan kepala, WWS ditekuk sampai
permukaan air kelihatan agar udara tidak masuk)
d. Menutup dengan rapat dan membalik kepala WWS di bawah untuk
meyakinkan bahwa air tidak tumpah lalu bungkus dengan sarung WWA
e. Meletakan WWS pada bagian tubuh yang akan dikompres dengan kepala WS
mengarah keluar tempat tidur
f. Memantau respons klien
g. Ganti air WWS setelah 30 menit dengan air panas yang baru, sesuai yang
dikehendaki
h. Kaji ulang area kompresan setiap menganti kompresan
i. Jika sudah selesai, informaskan pada klien bahwa tindakan sudah selesai
dilaksankan
j. Merapikan klien
F. Tahap Terminasi
1) Melakukan evalusai tindakan yang dilakukan
 2) Berpamitan pada pasien
3) Merapikan alat
4) Melepaskan handscoon (jika memakai)
5) Mencuci tangan
6) Mencatat kegiatan di lemba catatan keperawatan meliputi ukuran, lokasi, dan
penampilan area yang diberikan kompres, durasi, tindakan, serta toleransi klien
terhadap tindakan.
3. Memberikan kompres dingin
A. Pengertian
Kompres dingin adalah suatu metode penggunaan suhu rendah setempat yang dapat
menimbulkan beberapa efek fisiologis. Aplikasi kompres dingin adalah mengurangi
aliran darah ke suatu bagian dan mengurangi perdarahan serta edema.

B. Manfaat
Kompres dingin berfungsi sebagai pertolongan pertama pada cedera, juga untuk
perawatan lanjutan setelah pengobatan.
C. Tujuan
1) Menurunkan suhu tubuh
2) Mengurangi kongesti
3) Mengurangi perdarahan setempat
4) Mengurangi rasa sakit pada daerah setempat
5) Untuk keseleo pergelangan kaki, cedera berlebihan pada atlet atau luka memar
6) Membantu mengobati luka bakar dan jerawat
D. Alat dan bahan
1) Kompres dingin basah
a. Kom besar
b. Batu es
c. Air bersih
d. Kemasan kasa atau wash lap
e. Thermometer air
f. Perlak san alasnya
g. Handscoon
h. Handuk kecil
2) Kompres dingin kering
a. Kirbat es/eskap degan sarungnya
b. Perlak pengalas
c. Handscoon
d. Lap kerja
e. Alat tulis dan buku catatan
f. Potongan es kecil
 g. Air dalam tempat
E. Tahap Pra Interkasi
4) Melakukan verifikasi program prosedur pengobatan klien
5) Mencuci tangan
6) Menempatkan/mendekatkan alat di dekat klien dengan benar dan tepat agar
memudahkan proses tindakan
F. Tahap orientasi
4) Memberikan sala kepada klien sebagai salah satu pendekatan terapeutik
5) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga
6) Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum tindakan prosedur
dilaksanakan
G. Tahap kerja
1) Memberikan kompres dingin basah
a. Menjaga privacy klien
b. Memasang handscoon (bila perlu)
c. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
d. Mengisi kom dengan potongan es hingga tiga per empat bagian
e. Tambahan air bersih kedalam kom
f. Mengukur suhu air yang telah disiapkan ( 150C)
g. Meletakan perlak dan alasnya dibawah area yang akan di pasang kompres
h. Jika perlu bersihkan area yang akan dikompres
i. Peras kasa/wash lap sampai tidak menetes
j. Tempatkan kompres pada area yang dikompres beberapa detik
k. Angkat tepi kompres untuk melihat respon kulit awal klien terhadap
kompresan
l. Ganti kasa/wash lap setiap lima menit atau sesuai kebutuhan
m. Setelah 20 menit, akhiri tindakan dan keringkan kembali kulit area tindakan
n. Melepasakan pengalas
o. Merapian pasien
2) Memberikan kompres dingin kering
a. Menjaga privacy klien
b. Memasang handscoon (bila perlu)
c. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
d. Potongan es kecil dimasukan kedalam air untuk menghilangkan ujung –
ujungnya yang runcing
e. Jika sudah, isi alat kirbat es/eskap dengan es sebanyak setegah hingga dua
pertiga kantong
f. Keluarkan udara yang berlebihan dengan menekuk atau memelintir alat
g. Pasang tutup kantong atau kola res dengan kuat
h. Pegang alat secara terbalik dan periksa jika ada kebocoran
 i. Bungkus alat dengan sarung penutup yang lambut, jika alat tersebut belum
dibungkus
j. Meletakan alat pada bagian tubuh yang akan dikompres dengan kepala WS
mengarah keluar tempat tidur
k. Memantau respons klien
l. Ganti air kirbat es/eskap setelah 30 menit dengan air panas yang baru, sesuai
yang dikehendaki
m. Kaji ulang area kompresan setiap menganti kompresan
n. Jika sudah selesai, informaskan pada klien bahwa tindakan sudah selesai
dilaksankan
o. Merapikan klien

H. Tahap Terminasi
1) Melakukan evalusai tindakan yang dilakukan
2) Berpamitan pada pasien
3) Merapikan alat
4) Melepaskan handscoon (jika memakai)
5) Mencuci tangan
6) Mencatat kegiatan di lemba catatan keperawatan meliputi ukuran, lokasi, dan
penampilan area yang diberikan kompres, durasi, tindakan, serta toleransi klien
terhadap tindakan.