SURAT RUJUKAN

Medan, 01-10-21

Kepada Yth,
Dokter Gigi Drg.Manuel dwiyanto, Sp. PM
Di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Prima

Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama Pasien : Tn. Ivan radhitya

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 Tahun
No. Telepon : 082172196953
Alamat : Jl. Manggis No. 12 tembung, Medan,Sumatera utara
Pekerjaan : wiraswasta

Pada pemeriksaan saya mendapatkan :

• temuan klinis : Pemeriksaan intraoral tampak ulser tunggal berukuran sekitar 1,5
cm pada lidah bagian lateral yang berhadapan dengan gigi 15 yang fraktur dengan tepi
yang tajam, indurasi (+).
• Anamnesa : keluhan terdapat luka yang tidak kunjung sembuh pada lidahnya
sejak 8 bulan yang lalu. Dan luka tidak terasa sakit
• Diagnosis : Squamos cell carsinoma
• Perawatan yang sudah diberikan : melakukan pemeriksaan histopatologi

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Drg. Erly nst