SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
‘Yang bertanda tangan di bawah ini (Kepala Sekolah):
Nama : HODUAH, S.Pd.l, MMPd
NIP + 19791204 200902 2.004
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/ IIV/d
Jabatan : Kepala Sekolah
‘Tempat Tugas UPT SDN 01 Sukajadi Kecamatan Kasui
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama HARTATI S, Pd
NIP + 19731124 202221 2.003
PangkaGolongan : IX
Jabatan : Guru Kelas
‘Tempat Tugas UPT SDN 01 Sukajadi Kecamatan Kasui
1. Telah melaksanakan Tugas Mengajar Guru Mata Pelajaran/Guru Kelas dan BK
jumlah jam mengajar 24 Jam/Minggu dengan aktif.
2. Yang bersangkutan Layak menerima Tunjangan Tambahan Penghasilan (Tamsil)
‘Semester II tehitung bulan Juli sd, Desember Tahun 2023 sebesar Rp. 1.500.000,-
Terbilang : ( Satu juta lima ratus ribu rupiah )
Dengan Nomor Rekening 2191-01-026707-50.8
Pada Bank : BRI Cabang Blambangan Umpu
3. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian pernyataan saya atas
pembayaran Tunjangan Tambahan Penghasilan (Tamsil) yang telah diterima oleh
yang bersangkutan saya bersedia untuk mengembalikan kelebihan, kekeliruan
tersebut ke Kas Negara sesuai dengan Peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun juga.
Blambangan umpu, 16 September 2023
HOI SP: PNM Pd
NIP. NYSE 200002 2004
@ Dipindai dengan CamScanner