PT PUSKESMAS CIKAJA NG Ne Caan 72 ‘Nomor Reka Maxis m1 orvat RTI RW. ‘Nomor HP /Telepon | Yang Bernd tangan dibawah in, Say Nama Nomar RT RW. Nomer MP Telepon a Saya Sak Paion Wai kur Psion |) PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN , {8 Saya menyeliu unuk Perawatan di Puskosmas sebagai pasien ra jlan sta rawa nap, trgantung pad hebutuhan 5 Penoestandepat melpu Pamentsaan Laboratori, Peraatan nn dan poked sepe caren iis say sn ‘evalua (Contonnya wawancara dan pemerksaan si) Persetujuan yong saya benkan tidak temostk peselujuan unk prosedulindakan invansive conichnya operas) alu indskan yang mempunya resko ting. “8a Saya memutuskan untuk menghentikan perawalan meds unluk dit saya sendin, saya memshami dan menyadar bahwa PPuskesmas stau Dotter tidak beranggung jevab ats has yang merugkan 353, 12. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI |2. Saya memanaminformasi yang aa dalam cin saya, termasuk diagnosis, has aberstorism dan has tes lagnest yang stan “igunakan untuk perawalan meds, Puskesmas akan menjmin kerahasiaannya, Saya member wewenang kepada Puskesmas untuk member informs tatang diagnosis, hasi pelayeran dan pengobatan bie “dperlukan untuk memproses kisim asuransiperusshaan dan atau lembaga Peer, _& ‘Sya menbenweveragtopodtPitesnas tik memberan eras ear dash, heal enean en pengobatar "sj kepada anggotaKeluarga saya don kepeda Don @ Dipindal dengan CamscannerLUPT PUSKESNIAS CIKAJAN » hij hy Gar Tos 020 >ERSETUJUAN UMUL 31 OLEH PETUG/ IDENTITAS PASIEN “BIST \SIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAI -NGISI FORMAT BERIK a tangan ibawah Wi, Se (ake Loli Perempuan) i uk Pasion jangan in nya SETWJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN, P 991 pasien awa jalan atau rawat rusahaan d ‘umuk mem @ Dipindal dengan Camscanner