A.

DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

Istri Suami

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

2. Keluhan Utama

3. Riwayat Perkawinan Kawin

…..kali, kawin pertama kali umur…. Tahun, dengan suami sekarang sudah …… tahun

4. Riwayat Haid

a. Menarche umur :

b. Siklus :

c. Teratur/tidak :

d. Lamanya :

e. Banyaknya :

f. Dismenorhoe :
5. Riwayat Obstetri

6. Riwayat Persalinan Sekarang - Umur kehamilan saat melahirkan :

- Tanggal/jam melahirkan :

- Tempat/penolong :

- Lama proses persalinan :

Mulai merasakan nyeri sampai dengan mulai mengedan :

Lama mengedan sampai dengan bayi lahir :

Lama masa pengeluaran plasenta :

- Jenis persalinan :

- Penyulit saat bersalin :

- Tindakan saat persalinan Pelebaran jalan lahir :

Penjahitan luka jalan lahir :

- Keadaan bayi yang dilahirkan :

Hidup/Meninggal, segera menangis/tidak, BB/PB, Jenis Kelamin.

7. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis :

b. Lama :
c. Masalah :

8. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan ibu :

Penyakit yang pernah diderita ibu, dan riwayat alergi (jika ada)

b. Riwayat kesehatan keluarga :

9. Pola kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi - Jenis yang dikonsumsi :

- Frekuensi :

- Porsi makan :

- Pantangan :

b. Eliminasi

- BAB

 Frekuensi :

 Konsistensi :

 Warna :

- BAK

 Frekuensi :

 Warna :
SOAL SOAP IBU HAMIL

Ny A 25th datang kePuskesmas untuk memeriksakan

kehamilannya dan tidak merasa ada keluhan apa-apa. Ny A
Hamil anak pertama, HPHT 20-2-2023, tidak pernah keguguran,
hasil pemeriksaan TD 120/80mmHg, RR 24x/mnt, nadi
82x/menit, suhu 36,70C.
Buatkan pendokumentasiannya dalam bentuk SOAP

SOAL SOAP PADA IBU BERSALIN

Seorang perempuan, umur 30 tahun datang ke Puskesmas

dengan keluhan sakit pinggang menjalar ke kerut bagian bawah
mau melahirkan. G3P2, 39 minggu, KU baik, , RR 28x/mnt, TD
110/80 mmHg, DJJ 140x/mnt, Suhu 38oC, Pembukaan Ø
lengkap, penipisan 100%, cairan ketuban jernih, tidak ada
molase,
Buatkan pendokumentasiannya dalam bentuk SOAP
SOAL SOAP PADA IBU Nifas
Ny. T umur 23 tahun melahirkan anak kedua-nya pada tanggal
13 Mei 2021, jam 21.25 WIB. Bayi lahir bayi laki-laki, menangis
kuat gerakan aktif. plasenta lahir utuh, kotiledon lengkap,
panjang tali pusat 20 cm pada jam 21.30 WIB. Kemudian
dilakukan penjahitan perineum derajat II dan pematauan kala
IV s/d jam 23.15 WIB. Pada tanggal 13 Mei 2021 pada jam 05.15
bidan melakukan asuhan kebidanan nifas, dari data pengkajian
pasien mengatakan masih merasa sakit pada luka jahitan.
Sampai subuh tadi pasien sudah makan roti 1 buah, apel 1 buah
dan minum teh dan air mineral masing-masing 1 gelas, pasien
mengatakan ASInya sudah keluar, dan bayinya sudah mulai
belajar menyusu. Berdasarkan anamnesa bidan, pasien
mengatakan bahwa dirinya merasa lega dan keluarganya
bergembira setelah mendengar berita kelahiran anaknya yang
lancar, menurut pasien nifas itu adalah keluar darah mens
setelah melahirkan. Kemudian dilakukan pemeriksaan oleh
bidan,
hasil:
1. KU: Baik, Kesadaran: CM, TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 86 X/
mnt, P: 22 X/ mnt, S: 36,2 °C, BB sebelum hamil: 50 kg, BB
sekarang: 56 kg, PB: 160 cm, Lila: 25 cm
2. Pemeriksaan fisik:
Kepala : Rambut panjang, berwarna hitam, bergelombang, kulit
kepala bersih
Muka : Tidak oedem, tidak pucat, tidak ada spider nevi
Telinga : Bersih, tidak ada serumen
Mata : Sklera putih, konjungtiva merah muda, mata bersih
Hidung : Bersih, tidak ada sekret
Mulut : Bibir tidak pucat, lembab, gigi bersih, gusi tidak
berdarah Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tiroid
dan vena jugalaris Dada : Irama nafas teratur, payudara
simetris, areola hiperpigmentasi, bersih, ASI sudah keluar
Perut : Tidak ada bekas luka operasi, kontraksi keras, kandung
kemih kosong, TFU: 2 jari di bawah pusat Genital : Vagina tidak
varises, ada luka jahitan perineum derajat II, masih basah dan
bersih Anus : Tidak ada hemoroid Ekstremitas (Atas & Bawah):
Jari-jari lengkap sejumlah 5, tangan simetris, tidak oedem, tidak
ada luka, kuku bersih
3. Pemeriksaan penunjang: tidak dilakukan
Soal soap BBL

Ny. T umur 23 tahun melahirkan anak kedua-nya pada tanggal 13 Mei 2021, jam 21.25 WIB. Bayi lahir
bayi laki-laki, menangis kuat gerakan aktif, apghar Skor: 8/ 9/ 10, bayi dilakukan IMD sampai 1 jam dan
berhasil mencapai putting susu ibu. Asuhan setelah lahir yang dilakukan oleh bidan adalah bayi telah
diberikan profilaksis tetrasiklin 1 % pada kedua mata, dilakukan penyuntikan vitamin K dengan dosis 1
mg, dan diberikan imunisasi Hepatitis B yang ke 0. Bidan melakukan pemeriksaan pada jam 05.30,
dengan hasil : 1. TTV: N: 138 x/mnt, P: 48 x/mnt, S: 36,5 °C, antropometri : BB : 3000 gr, PB : 48 cm, LK:
34 cm, LD 32 cm, Lila: 10 cm. 2. Pemeriksaan fisik : Kepala : Bersih, tidak ada luka, tidak ada jejas
persalinan, rambut keriting Ubun2 : Ubun-ubun kecil masih berdenyut, ubun-ubun besar belum
menutup Muka : tidak ada tanda-tanda moon face Mata : Sklera tidak ikterik, ketika diberi sinar pupil
mengecil Telinga : Bersih, tulang rawan daun telinga sudah terbentuk Mulut : Tidak ada labioskizis, tidak
ada labiopalatoskizis, tidak ada palatoskizis, gigi belum tumbuh Hidung : Septum hidung terbentuk, tidak
ada pernapasan cuping hidung Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tiroid dan vena jugalaris
Dada : Irama nafas/gerakan dada teratur, puting payudara simetris Perut : Menegang ketika menangis
Tali Pusat: Basah, bersih, tidak ada tanda-tanda perdarahn ataupun infeksi, tidak ada omfalokel
Punggung: Tidak ada spina bifida

Panggul : Tidak ada krepitasi, tidak ada fraktur Ekstremitas (Atas & Bawah): Jari-jari lengkap sejumlah 5
(tidak ada polydactyl ataupun syndactyl), tangan simetris, tidak ada fraktur Genital : Lubang uretra
berada diujung penis, testis sudah turun dalam skrotum Anus : Belum bisa dikaji Kulit : Ada lanugo dan
verniks caseosa, tidak ada tanda lahir Reflek

Reflek moro : Ada, ditandai dengan gerakan seperti akan memeluk ketika bayi mendapatkan rangsangan
di lingkungan sekitarnya Reflek rooting : Ada, ditandai dengan bayi merespon ketika diberi rangsangan
lembut di pipi atau di pinggir mulut bayi Reflek walking : Ada, ditandai dengan kaki bayi seperti menapak
ketika bayi dilakukan IMD Reflek sucking : Ada, ditandai dengan bayi sudah sudah bisa mulai menghisap
pada saat menyusu Reflek tonik neck :Ada, ditandai dengan bayi bisa menahan kepala sesaat ketika
badannya diangkat BAK sudah 2 kali dan belum BAB