TANGGAL : 1. Sebeleum kontak dengan pasien OBSERVER : 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik JAM : 3. Setelah prosedur / resiko terpapar cairan tubuh 4. Setelah kontak dengan pasien 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
*Opp = opportunity/ keharusan cuci tangan
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan 1 1 1 1 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan 1 1 1 1 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. H. Rub 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan 1 1 1 1 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan 1 1 1 1 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan 1 1 1 1 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan 1 1 1 1 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan 1 1 1 1 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan 1 1 1 1 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 8 3 Air M 8 3 Air M 8 3 Air M 8 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves