Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN

UNIT : Indikasi Cuci Tangan = 5 MOMEN


TANGGAL : 1. Sebeleum kontak dengan pasien
OBSERVER : 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik
JAM : 3. Setelah prosedur / resiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien

*Opp = opportunity/ keharusan cuci tangan


Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
1 1 1 1
2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub
1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan
1 1 1 1
2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. H. Rub
2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan
1 1 1 1
2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub
3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan
1 1 1 1
2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub
4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan
1 1 1 1
2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub
5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan
1 1 1 1
2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub
6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan
1 1 1 1
2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub
7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan
1 1 1 1
2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub 2 H. Rub
8 3 Air M 8 3 Air M 8 3 Air M 8 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

DP I-11

Anda mungkin juga menyukai