BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi issue global termasuk juga untuk rumah sakit.
Ada lima (5) issue penting yang terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit, yaitu :
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang
terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap
rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada
pasien, karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan
hal tersebut terkait issue mutu dan citra rumah sakit.
Harus diakui, rumah sakit adalah lembaga yang kompleks yang memiliki tugas
utama memberikan pelayanan kesehatan. Rumah sakit dalam memberikan pelayanan
kesehatan selalu dituntut untuk berkualitas dan dilakukan oleh staf profesional dan
dedikatif. Rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak
alat dengan tehnologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap
memberikan pelayanan 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan
tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Di indonesia data tentang KTD dan kejadian nyaris cidera (near miss) masih langka,
namun dilain pihak terjadii peningkatan tuduhan mal prkatek yang belum tentu sesuai
dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah
sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia telah mengambil inisiatif untuk
membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah
aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan kesehatan pasien rumah sakit
dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka
pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan. Karena itu,
diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut.
 BAB II

TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. Tujuan Umum
Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu pelayanan
dan keselamatan pasien.
B. Tujuan Khusus
1. Rumah Sakit (Internal)
a. Terlaksananya system pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah
sakit.
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari
2. KKPRS (Eksternal)
a. Diperoleh data/peta nasional angka keselamatan pasien (KTD dan KNC)
b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi rumah sakit lain
c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah sakit di
Indonesia.
 BAB III
DEFINISI

A. Keselamatan/Safety
Bebas dan bahaya atau risiko (hazard)
B. Hazard/Bahaya
Adalah suatu “keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat meningkatkan risiko pada
pasien.
a. Keadaan
Adalah semua faktor yang berhubungan atau mempegaruhi suatu “Peristiwa Keselamatan
Pasien/Patient Safety Event, Agent atau Personal”
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.
C. Keselamatan Pasien/Patient Safety
Pasien bebas dari harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang
potensial akan terjadi (penyakit, ccedera fisik/sosial/psikologi, cacat, kematian, dll) terkait
denga pelayanan kesehatan.
D. Keselamatan Pasien RS/Hospital Patient Safety
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih lama. Hal ini termasuk :
asisten risiko identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien;
pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesehatan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
E. Cedera/Harms
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa
fisik, psikologi dan sosial. Yang termasuk Harm adalah “Penyakit, Cedera, Penderitaan,
Cacat dan Kematian”
a. Penyakit/Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan
 c. Penderitaan/Suffering
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah,
depresi, agitasi dan ketakutan
d. Cacat/Disability
Segala bentuk kerusakanstruktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau
restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya
atau saat ini
F. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident
Setia kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi.
G. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event
Suatu insiden yang mengakibatkan harm/cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah
H. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near Miss
Suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil 9omission),
dapat terjadi karena “keberuntungan” (misalnya pasien terima suatu obat kontraindikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan over dosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum oabt diberikan) atau
“peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya).
I. Laporan Insiden RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung,
maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
J. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal)
Pelaporan secara anonim dant tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisis
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
K. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas
yang tidak sesuai dengan kebutuhan) contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (ekternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak adanya prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas
yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team work atau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien
L. Analisis Akar Masalah/Root Cause Analisi (RCA)
Adalah suatu proses berulang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu
insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
“kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan
“kenapa “ harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.
 BAB IV
PEMBAHASAN

No TGL INISIAL UNIT MASALAH TYPE GRADING PEMBAHASAN REKOMENDASI

KEJADIAN INSIDEN

1 09-07- 2018 Ny. Ah Lab Salah penulisan KTC Biru Ketelitian dalam 1. Sosialisasi SPO
jenis kelamin melakukan identifikasi pasien
proses 2. Kroscek kembali
identifikasi saat akan melakukan
tindakan ataupun
saat melakukan hasil
pemerikasaan

2 18-8-2018 Ny. Wc Deppo Salah KNC Hijau Membaca Melakukan double

menempatkan kembali obat kroscek saat
Farmasi
obat pada set yang akan menyerahkan obat atau
partus (Lidocain- disiapkan set partus pada petugas
Odancentron) ditempatkan dan VK.
mengecek ulang
obat saat akan
diberikan
kepada unit
yang akan
membutuhkan
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN BULAN JULI – DESEMBER 2017
NO JENIS INSIDEN JUMLAH INSIDEN
1 KTD ( Kejadian tidak diharapkan) 0
2 KTC ( Kejadian Tidak Cedera) 1
3 KNC( Kejadian Nyaris cedera) 1
4 KPC ( Kondisi potensial cedera ) 0
5 SENTINEL 0
 BAB V
KESIMPULAN

Pelaporan Insiden yang terjadi di RSU Bali royal belum maksimal, karena budaya
pelaporan insiden staff masih rendah. Dari data di atas untuk insiden sentinel belum
pernah terjadi dan insiden KPC masih kosong dimana setelah dilakukan audit banyak
insiden KPC, KNC yang terjadi di unit yang tidak dilaporkan. Oleh karena itu tim patient
safety melakukan sosialisasi kembali terkait pelporan insiden untuk meningkatkan
budaya pelaporann Insiden di RSU Bali royal.
Sosialisasi yang diberikan selain tim menginformasikan melalui diklat internal,
tim patien safety juga menginformasikan ke masing-masing unit bekerjasama dengan
Ka.Unit untuk dilakukan sosialisasi pada saat rapat unit.

Dps, 09 Januari 2019 Mengetahui

Yang membuat, Ketua PMKP
Ketua keselamatan Pasien RS

(Ika Salama, Amd.Keb) ( dr. Putu Ayu Prima Dewi)