LAPORAN KASUS

“VERTIGO ec CAD”

Disusun oleh:
Fauzia Azhari S R 122810047

Pembimbing
dr. Agus Kusnandang Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
RSUD WALED KABUPATEN CIREBON
CIREBON
2023
 LEMBAR PENGESAHAN
KOORDINATOR KEPANITERAAN
ILMU PENYAKIT SARAF

LAPORAN KASUS
VERTIGO EC CAD

Laporan kasus ini diajukan untuk memenuhi persyaratan dalam

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu penyakit saraf
RSUD Waled Cirebon

Disusun Oleh:

Fauzia Azhari Suryadi Rezi 122810047

Cirebon, Januari 2023

Pembimbing,

dr. Agus Kusnandang , Sp.S, M.Kes

 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat serta karunia-Nya, sehingga saya bisa menyelesaikan tugas
laporan kasus ini dengan judul “Vertigo Perifer Vestibular ec CAD“. Tugas
laporan kasus ini diajukan untuk memenuhi tugas dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu
Saraf di Rumah Sakit Umum Daerah Waled Kabupaten Cirebon.
Dalam penulisan laporan kasus ini penulis banyak menemukan kesulitan.
Namun berkat dorongan dan bimbingan dari berbagai pihak, akhirnya laporan
kasus ini dapat diselesaikan. Oleh karenaitu penulis mengucapkanterimakasih
kepada dr. Agus Kusnandang Sp. S, selaku pembimbing. Penulis menyadari
masih banyak kekurangan dalam laporan kasus ini,
Oleh karena itu, penulis mengharapkan berbagai kritik dan saran yang
bersifat membangun dalam tema dan judul yang diangkat dalam laporan kasus ini.
Akhir kata semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi
pihak-pihak yang membutuhkan umumnya.

Cirebon, Januari 2023

Penulis
 LAPORAN KASUS
Identitias Pasien
• Nama : Tn. M
• Usia : 51 Tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Pabedilan
• Status pernikahan : Menikah
• Agama : Islam
• Tanggal Pemeriksaan : 18 Januari 2023
Anamnesis
Keluhan Utama :
Pusing berputar
Riwayat Penyakit sekarang:
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RS Waled dengan keluhan pusing
berputar sejak 2 hari SMRS. Pusing berputar dirasakan setelah pasien sering
begadang pada malam hari. Sebelumnya pasien merasakan pusing sejak 1 minggu
yang lalu namun memberat selama 2 hari belakangan ini. Pusing berputar
menganggu aktivitas pasien. Keluhan dirasakan hilang timbul. Keluhan timbul
ketika pasien mengalami perubahan posisi setelah berbaring atau tidur ke duduk
(+). Keluhan menghilang sebentar setelah mengkonsumsi obat warung namun
tidak membaik. Pusing berputar dirasakan dengan durasi 1-2 menit dengan onset
terjadinya 3-4 kali dalam sehari. Keluhan disertai dengan mual dan muntah (+),
muntah sudah 3x SMRS dan masih berisikan makanan yang pasien makan
sebelumnya. Nyeri dada (+)
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat serupa (-)
• Riwayat stroke (-)
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat penyakit jantung (+)
• Riwayat diabetes mellitus (-)
• Riwayat kolesterol(-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat serupa(-)
• Riwayat stroke (-)
• Riwayat darah tinggi(-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat diabetes mellitus (-)
• Riwayat kolesterol(-)
Riwayat Pribadi dan Sosial
• Pasien sering begadang
• Riwayat merokok(+) sudah berhenti sejak 1 tahun yang lalu
Riwayat Pengobatan
• Pasien pernah berobat ke dokter umum dan keluhan sedikit berkurang.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
 Keadaan sakit : Tampak Sakit Sedang
 Tanda vital:
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 87 kali/menit reguler
 Respirasi : 20 kali/menit
 Suhu : 36,8˚C
 SpO2 : 97% free air
Status Interna
Kepala:
 Konjungtiva anemis (-) / (-)
 Sklera ikterik (-) / (-)
Leher :
 Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Tekanan vena jugular tidak meningkat
Thoraks:
 Bentuk dan gerak simetris
 Jantung: bunyi jantung S1-S2 murni regular, murmur (-) Gallop(-)
  Paru: Vesicular breathing sound kanan = kiri, Ronchi (-) / (-)
Wheezing (-) / (-)
Status Interna
 Abdomen : Datar
Bising usus normal
Nyeri tekan (-)
Hepar dan lien tidak teraba
• Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time < 2 detik
Edema (-) / (-)
Sianosis (-) / (-)

Status Interna
 Abdomen : Datar
Bising usus normal
Nyeri tekan (-)
Hepar dan lien tidak teraba
• Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time < 2 detik
Edema (-) / (-)
Sianosis (-) / (-)

Status Neurologis
 Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis)
 Rangsang meningens:
 Kaku kuduk (-)
 Kuduk kaku (-)
 Brudzinki I (-)
 Brudzinki II (-)
 Laesegue Sign (-)
 Kenig Sign (-)
 Pemeriksaan Nervus Cranialis
Nervus cranialis Dextra Sinistra

Nervus I
Daya penghidu Tidak dilakukan
(N. Olfaktorius)
Nervus. II Daya penglihatan Normal Normal
(N. Optikus) Lapang pandang Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan
Nervus. III Ptosis (-) (-)
(N.Okulomotorius) Gerakan bola mata Normal Normal
Nervus IV Ukuran pupil 3mm 3mm
(N. troclearis)
Bentuk pupil Bulat Bulat
Nervus VI
Refleks cahaya (+) (+)
(N. Abducens)
Gerakan mata ke lateral Normal Normal

Nervus. V Mengigit Normal Normal

(N. Trigeminus) Membuka mulut Normal Normal

Sensibilitas muka Normal

Refleks kornea Tidak dilakukan
Trismus (-) (-)

Nervus VII Kedipan mata Normal Normal

(N. Facialis) Lipatan Nasolabial Simetris
Sudut mulut Simetris
Mengerutkan dahi Normal Normal
Alis simetris (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Nervus VIII Mendengar suara berbisik (+) (+)
(N. Auditorius) Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
 Tes Schwabach Tidak dilakukan
N. IX Arcus Faring Tidak dilakukan
(N. Uvula Tidak dilakukan
Glosopharingeus) Daya kecap 1/3 lidah Tidak dilakukan

Nervus X Refleks muntah Tidak dilakukan

(N. Vagus)

Menelan Normal

Nervus XI Memalingkan kepala Normal Normal

(N.
Asesorius)
Sikap bahu Normal Normal

Mengangkat bahu Normal Normal

N. XII Sikap lidah Normal

(N.
Tremor lidah (-)
Hypoglosus)

 Motorik

5 5

5 5

 Sensorik :
 N N

N
N

 Refleks fisiologis
 Biceps : N/N
 Patella : N/N
 Achilles : N/N
 Triceps : N/N
 Refleks Patologis:
Babinski : -/- Chaddock : -/-
Hoffman Tromner : -/- Oppenheim: -/-
Gordon : -/- Schaefer : -/-

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 13,9 gr% 12,5-15,g gr%

Hematokrit 41 % 35-48%

Trombosit 329 mm^3 150-400mm^3

Lekosit 8,5 mm^3 4-10 mm^3

Eritrosit 4,84 mm^3 3.8-5.4 mm^3

Basofil 0% 0-1 %

Eosinofil 1% 2-4 %

Neutrofil batang 0% 3-5 %

Neutrofil segmen 69 % 50-80 %

Limfosit 25 % 25-40 %
Monosit 5% 2-8%

NA 140.1 mmol/L 136-145 mmol/L

K 3,68 mmol/L 3,3-4,6 mmol/L

Cl 107,0 mmol/L 98-106 mmol/L

GDS 98 mg/dL 80-135mg/dL

CT Scan
Kesan :
- Infarct di cerebellum aspek sinistra
- Tak tampak edema cerebri
Rontgen Thorax
Kesan:
- Tak tampk pneumonia maupun spesifik proses aktif
- Besar cor normal
EKG
Kesan:
- Sinus rhythm, prolonged P-wave

Diagnosis
Diagnosis banding
1. Vertigo perifer vestibular et causa CAD
2. Vertigo perifer vestibular et causa meniere disease
3. Vertigo perifer vestibular et causa labirinitis
Diagnosis kerja
Vertigo perifer vestibular et causa CAD
Tatalaksana
Farmakologis
 IVFD Asering 500cc/8 jam
 Ondancitron 3x4 mg IV
 Betahistin 3x12 PO
 Flunarizin 2x5 PO
Non-Farmakologis
 Posisi head up 30˚
 Epley maneuver
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam