Anda di halaman 1dari 6

FORM PERMOHONAN LEGALISIR

Kepada Yth.
Ketua LAM-PTKes
Di Tempat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama: Raymon Simanullang
Tempat / Tanggal Lahir: Samarinda, 12 Agustus 1997
Alamat: Perumahan Puspita Bengkuring blok AT no. 02 Sempaja Timur, Samarinda Utara, Kalimantan
Timur
No. Telepon: 081286179957
Email: simanullang.raymon@gmail.com
Nama Prodi: Profesi Apoteker
Nama Perguruan Tinggi: Universitas Mulawarman
Jumlah Legalisir (Max 10 Lembar): 10 Lembar

Dengan ini saya mengajukan legalisisr surat Keputusan (SK) / Sertifikat.


Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan
terima kasih.

Samarinda, 17 Juni 2021


Hormat saya,

Raymon Simanullang

Anda mungkin juga menyukai