SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI PENGURUS

KARANG TARUNA DESA BABELAN KOTA
KECAMATAN BABELAN – KABUPATEN BEKASI
MASA BAKTI 2023 - 2028

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………………………………………….
TTL : …………………………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………….
No. HP : …………………………………………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Ukuran Baju : XS / S / M / L / XL / XXL / XXXL

Dengan ini, saya bersedia menjadi Pengurus Karang Taruna Desa Babelan Kota masa bakti 2023
- 2028 dan memenuhi Permensos RI Nomor 25 Tahun 2019 tentang Karang Taruna, AD/ART
Karang Taruna dan Peraturan Organisasi (PO) Karang Taruna dan bersedia diberhentikan apabila
melanggar peraturan tersebut serta bersedia ditempatkan sesuai kebutuhan organisasi.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai bukti kesediaan
menjadi pengurus.

Babelan Kota, ………………………………………

Yang Membuat Pernyataan,

3x4

…………………………………………………………….