BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)

TAHUN 2023

Pada hari ini .......................... tanggal ......... Bulan ..................tahun 2023 bertempat di :

Nama Madrasah : .......................................................................................................

NSM / NPSN :
...................................................... / ..............................................
Alamat Madrasah : .......................................................................................................
Kecamatan : Lumajang
Kabupaten : Lumajang
Berdasarkan Surat Keputusan yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Lumajang, Nomor : 199 / 200 Tanggal 29 September 2023, Telah dilaksanakan
Penilaian Kinerja Kepala Madrasah Tahunan dan 4 Tahunan, Tahun 2023 mulai pukul 08.00
s.d 14.00 WIB

Kegiatan penilaian dilakukan oleh Tim Penilai melalui observasi lapangan dan wawancara
dengan warga Madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap data dan
informasi yang diberikan melalui perangkat Penilaian Kinerja Kepala Madrasah yang diisi oleh
Madrasah.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Madrasah Penilai I Penilai II

K a m a t, S.Pd.I Bambang Yajid, S.Ag

NIP.- NIP. 19710722 199601 1 002 NIP. 196606042003121001
 DAFTAR HADIR
PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)
TAHUN 2023

Nama Kepala Madrasah :

Nama Madrasah :
Alamat Madrasah :
Penilaian Tahun Ke :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Kamat, S.Pd.I. Penilai 1 1.
2. Bambang Yajid, S.Ag Penilai 2 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.

Mengetahui, Lumajang, ........Oktober 2023

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

Kamat, S.Pd.I. .....................................

Nip. 19710722 199601 1 002 Nip.