FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 21 April 2022

Nama : Andi Nahdaniar, SKM, M.Adm.Kes
NIP : -
Jabatan : Sekretariat Rs.Hapsah
Nama Fasyankes/Dinkes : Rumah Sakit Hapsah
Kode Fasyankes/Dinkes : 7308058 (Contoh RS: 1171002, Provinsi: 11, Kab/kota:1171)
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo, No.10 Watampone
Kabupaten/Kota : Bone
Provinsi : Sulawesi Selatan
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : (0481) 2911811

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Andi Nahdaniar, SKM, 7308214306900006 081272724610 rshapsah@yahoo.co.id
M.Adm.Kes
2 Nirwana 7308225409850001 085342432054 Igd.rshapsah@gmail.com
3 Ekarwati 7308195012870003 085145808024 ekarwatirsh01@gmail.com
4 Andi Haerudddin 7308201007870003 085255445434 a.haeruddin@gmail.com
5 Nurmalasyari 7308155708950003 081356391312 malahapsah@gmail.com
6 Suradi 7308082205900002 085299335307 Suradhiadi90@gmail.com
7 Suriani 7308234405920004 082393314148 lia147313@gmail.com
8 Nur Amani Yusuf 7308215011910003 085341510405 Nuramaniyusuf@gmail.com
9 Yulia 7308045512880002 082189688690 ulie.bukri@yahoo.com
10 Eka pahlawanti 7308245103870004 085255542336 Ekhapahlawanti@gmail.com
11 Wahyuddin.B 7301011602890001 081244307718 wahyuddin221@gmail.com
12 Mardana 7308174107910025 081346128409 danamardana3@gmail.com
13 Andi syamsul alang 7307051912930002 082343404334 andialam294@gmail.com

Pemohon,

(Andi Nahdaniar, SKM, M.Adm.Kes)

 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Menyetujui,

Atasan Pemohon
Direktur

(dr. H. Rizalul Umar, Sp.B, MARS)

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022