Form-Offline-Posbindu - 2

TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*
06-06-2023 3213070412680001 CARLIM

06-06-2023 3213125107650003 WARTINI
06-06-2023 NURMALA
06-06-2023 3213077105960004 LIA MARLIANI
06-06-2023 321328270370001 YUSUF
06-06-2023 3213074107910004 ERNA
06-06-2023 SALMA
06-06-2023 3213076408730002 IRNA
06-06-2023 CAHYA
06-06-2023 3213075003680013 SARTIKA RINI
06-06-2023 3213074202780011 EULIS
06-06-2023 3213071612010006 KURNIA AKBAR
06-06-2023 3213036406950001 ANAS
08-03-2023 3213070507920002 Asep Andi
08-03-2023 3213070507730005 Aruk Dartim
08-03-2023 3213074101720007 YUNENGSIH
08-03-2023 3213070804900006 Asep Suntaro
08-03-2023 Susi
08-03-2023 3211182101860005 Rahmat
08-03-2023 Firdiana
09-06-2023 3213074304920001 DIAN NURFITRI
09-06-2023 3213074603700007 SRI SUTINAH
09-06-2023 3213176011650002 SITI KARNAMAH
09-06-2023 3213075508790005 YESI SUHAENI
09-06-2023 3213034807630002 TUTI GUMIARSIH
12-06-2023 3213036504920003 ROSMILASARI
12-06-2023 INDRI PUJA
12-06-2023 JOHAN
12-06-2023 3213034209900004 MAWAR RIZKA MUMINATIN
12-06-2023 3213035804650005 RESIH
12-06-2023 3213074305640001 SITI RUNENGSIH
12-06-2023 3213075407010006 SRI DEVI RAHMAWATI
12-06-2023 3213074708690008 SACI NURHAYATI
12-06-2023 3213286002900002 AIDA NURFARIDA
12-06-2023 ADI ROSNADI
12-06-2023 3213075310990004 SINTIA OKTAFIANI
12-06-2023 WIRA
12-06-2023 M AZRIL
15-05-2023 3213076711840003 FENI NOVIANTI SOLIHAH
15-05-2023 3213035212820001 YULIAWATI
15-05-2023 3213074404640008 NURHAYATI
15-05-2023 3213285406810005 LALA AMALIA
15-05-2023 3213070503710003 CUNARLAN
15-05-2023 3213072510670002 SUPANDI
15-05-2023 3213076105970003 MEIDA PUTRI RAHAYU
15-05-2023 3213075809910004 YANI ANDRIANI
15-05-2023 Hoirunisa
16-05-2023 3213073005690003 DEDI WARNADI
16-05-2023 3213070703970005 INDRA WIGUNA
16-05-2023 3213075705670004 NURAENI
16-05-2023 3213036111860010 MEITA MAULANI
16-05-2023 3213076412650001 ELIS ASTUTI
16-05-2023 3213030806810001 NANA SUKARNA
16-05-2023 3213285804970002 RINDI IDA APRILIANI
16-05-2023 3213284210930004 WINA SULANTIKA
19-05-1998 3213775905980001 TITI NURHAYATI
19-05-2023 3213071302680009 OON ROMLI
19-05-2023 3213071510880003 ADITYA WASTU PRATAMA
19-05-2023 3213286909950003 ELSA WITRI
19-05-2023 3213070408680001 EDDY
19-05-2023 3213180102670013 HENDI SUHENDI
19-05-2023 YANTI SUHERMAN
19-05-2023 3213036512980011 NITA DINDA PUTRI
19-05-2023 3213075003660001 AYU YUYUN YUNAELI
19-05-2023 3213076205890001 NENENG NURHASANAH
20-07-2023 3217025008750011 ETI ROHAETI
20-07-2023 3213071203710006 TATANG
20-07-2023 3213075707800007 UUM UMHATI
20-07-2023 3213075408820001 INTAN
20-07-2023 RIRIN
20-07-2023 SUMIATI
20-07-2023 3213070401600001 TARSIM
20-07-2023 3213075004700009 EEM HALIMAH
20-07-2023 YETI
20-07-2023 3213074711880001 ELA NURHAYATI
20-07-2023 3213070107760007 YEDI
20-07-2023 3213073112680022 DASLIM
20-07-2023 3213073112780006 NANA
20-07-2023 3213071206600001 KARLAN
20-07-2023 3213285601710001 PUJIWATI
20-07-2023 3213075408570003 E SUYATI
22-07-2023 3213074407670001 NANI SURYANI
22-07-2023 3213074903780003 WIWI ANGGRAENI
22-07-2023 3213076711890004 KESIH
22-07-2023 321307609900012 DEWI EKA
22-07-2023 3213075112800001 YATI SURYATI
22-07-2023 3213075704820006 OYOH IDA NINGSIH
22-07-2023 3213076306790001 HERYANTI
22-07-2023 3213075309730006 CUCU
22-07-2023 3213077108820004 ANI MULYANI
22-07-2023 3213075310870002 TITIN
22-07-2023 3213074107900143 TATI
22-07-2023 3213076402750001 SURYATI
22-07-2023 3213074804790002 SUPARTINI
22-07-2023 3213075008800006 E NURHATIN
22-07-2023 3213074402660001 JUWITA
IDENTITAS PESERTA POSBINDU
PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)
04-12-1968 LAKI-LAKI Jawa_Barat

11-07-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
3213281301690002 LAKI-LAKI Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU
KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)
Kab. Subang Cerelek 081214458121

Kab. Subang Sukamulya 082127152005
Kab. Subang Pendeuy 083898168476
Kab. Subang Gembor 082315456329
Kab. Subang Keresek Tua 083871934199
Kab. Subang Perumahan Grand 085222364494
Kab. Subang Kaum 0895806397999
Kab. Subang Babakan Wates
Kab. Subang Gunung Sembung 081321072950
Kab. Subang Kalanjar 081224241259
Kab. Subang Sukamelang 0821122110690
Kab. Subang Susukan girang 081220750019
Kab. Subang Sukarandeg 081321115851
Kab. Subang Gardu Langkap 085320976696
Kab. Subang Sukarandeg 082120307576
Kab. Subang Langkap 083116165512
Kab. Subang Langkap 082134633549
Kab. Subang Handiwung 087700029922
Kab. Subang Sembung 081221750179
Kab. Subang Cipaku 081321149803
Kab. Subang Perum 08223269233
Kab. Subang Palabuan 0895334883371
Kab. Subang Santoaan 083160060689
Kab. Subang Sukajaya 082315623464
Kab. Subang Cigadung 082115522224
Kab. Subang Palabuan
Kab. Subang Cikalong
Kab. Subang Jabong
Kab. Subang Jabong 085224435351
Kab. Subang Panyingkiran
Kab. Subang Sukamaju 0857944555513
Kab. Subang Sumur Kananga 085863049604
Kab. Subang BTN Gempok 082127469668
Kab. Subang Panyingkiran 08223394572
Kab. Subang Handiwung 085222940084
Kab. Subang Gambarsari 08979620682
Kab. Subang Kamarung
Kab. Subang Pasir Kareumbi
Kab. Subang Bakan Sawah 0895376131504
Kab. Subang Cipanaya 081320872553
Kab. Subang Gunung Sari 083816158312
Kab. Subang Sukajaya 08978562244
Kab. Subang Pagaden 085221800866
Kab. Subang Gunung Tua 089504187888
Kab. Subang Padamulya 083128431897
Kab. Subang Pangsor 085314771688
Kab. Subang Sukamelang 0895806651020
Kab. Subang Parongpong
Kab. Subang Gardu langkap
Kab. Subang Gembor
Kab. Subang Soklat
Kab. Subang Gunung Sari
Kab. Subang Jabong
Kab. Subang Gunung sembung
Kab. Subang Gembor
Kab. Subang Sukarandeg
Kab. Subang Gardu Langkap
Kab. Subang Jabong
Kab. Subang Sumur Gintung
Kab. Subang Gembor
Kab. Subang Gembor
Kab. Subang Sembung
Kab. Subang Gembor
Kab. Subang Gembor
Kab. Subang Gembor
Kab. Subang Gembor
Kab. Subang Sembung
Kab. Subang Gembor
Kab. Subang Sembung
Kab. Subang Gembor
Kab. Subang Sembung
STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SARJANA PNS MENIKAH
SLTA PNS MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU BELUM
SARJANA PNS MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke
Penyakit Hipertensi Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Asma

Penyakit Diabetes Penyakit Asma
Penyakit Jantung Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

Penyakit Jantung Penyakit Stroke
Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung
Penyakit Asma
Penyakit Kanker
Penyakit Diabetes
Penyakit Jantung
Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke Penyakit Asma
Penyakit Asma Penyakit Kanker
Penyakit Diabetes Penyakit Asma

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Kolesterol Tinggi
Penyakit Jantung
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Kanker

Penyakit Diabetes
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
Penyakit Diabetes
Penyakit Asma
Penyakit Asma
Penyakit Asma
Penyakit Asma Kolesterol Tinggi
Penyakit Asma
Penyakit Diabetes
Kolesterol Tinggi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH
YA TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK
YA YA YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA
YA TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK
YA YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
YA YA YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK TIDAK 80
YA YA TIDAK TIDAK 90
TIDAK YA YA TIDAK 90
YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
YA YA TIDAK YA 80
YA YA YA YA 120
TIDAK YA TIDAK YA 100
YA YA YA TIDAK 140
TIDAK YA TIDAK YA 140
YA TIDAK TIDAK YA 100
YA YA YA TIDAK 90
YA TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
YA TIDAK YA TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)
100 161 62 97
70 149 58 97
60 154 43 60
60 158 68 85
70 169 71 88
80 157 54 90
60 157 46 63
80 150 63 89
60 156 53 68
80 149 60 100
80 144 36 89
70 171 80 94
90 161 58 81
60 177 60 77
80 173 54 78
86 145 44 78
80 177 64 92
60 165 69 80
80 163 90 113
70 154 40 60
80 151 50 75
80 158 61 88
60 149 57 89
70 148 66 87
80 151 74 101
70 147 56 86
70 153 51 64
70 178 47 60
60 152 51 80
70 141 43 78
70 157 58 90
70 153 57 86
90 156 64 88
70 157 89 107
70 161 55 69
70 144 38 70
60 170 98 104
70 160 42 60
70 155 63 44
70 165 55 86
70 147 40 74
90 147 67 94
70 172 63 84
70 169 65 94
70 157 73 99
60 153 39 69
70 155 47 60
70 164 55 87
70 176 52 69
80 152 56 77
70 164 69 96
70 145 52 84
70 164 65 86
80 150 78 99
70 162 51 82
70 157 58 81
80 179 74 89
80 174 65 77
80 154 54 68
70 155 83 113
90 164 63 84
70 165 58 86
80 170 74 94
70 156 56 67
70 150 54 83
70 150 50 85 187
80 162 60 91 227
80 155 53 80 297
60 155 50 81 128
70 150 52 90 77
50 155 50 88 142
70 150 45 90 82
60 150 53 88 180
50 153 48 87 122
70 159 72 88 119
70 165 58 92 105
70 160 65 88 189
70 160 55 98 90
60 156 60 59 126
90 150 60 85 153
100 150 60 85 153
60 150 53 88 91
60 152 54 80 116
70 159 60 80 129
80 156 85 88 110
80 154 70 87 94
60 168 71 88 100
70 149 50 88 98
70 155 62 80 105
70 155 61 85 104
90 156 56 88 111
70 145 45 88 89
80 155 50 85 89
80 150 61 80 106
90 156 53 85 146
70 155 64 82 104
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


Form-Offline-Posbindu - 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form-Offline-Posbindu - 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

06-06-2023 3213070412680001 CARLIM

PROVINSI ASAL PASIEN

04-12-1968 LAKI-LAKI Jawa_Barat

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

Kab. Subang Cerelek 081214458121

SD/SLTP PETANI MENIKAH

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung

Penyakit Hipertensi Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke

Penyakit Jantung Penyakit Asma

Penyakit Jantung Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

Penyakit Diabetes Penyakit Asma

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Kanker

Penyakit Asma Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Anda mungkin juga menyukai