PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT TROPIS MENULAR LANGSUNG

AYO TEMUKAN BERCAK……!!!

Yth. Tim Kesehatan

Puskesmas…………………
Setelah dilakukan upaya penemuan bercak oleh masing-masing anggota keluarga ternyata :
TERDAPAT BERCAK PADA* TIDAK ADA
NO NAMA UMUR BERCAK
WAJAH TELINGA BADAN TANGAN KAKI PUNGGUNG

1
2
3
4
5
*Berikan tanda rumput (√) pada anggota tubuh yang ditemukan bercak
Demikian kami sampaikan,mohon dapat ditindaklanjuti oleh Tim Kesehatan
Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………………………………..
Alamat Lengkap :……………………………………………………………………………..

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT TROPIS MENULAR LANGSUNG

AYO TEMUKAN BERCAK……!!!

Yth. Tim Kesehatan

Puskesmas…………………
Setelah dilakukan upaya penemuan bercak oleh masing-masing anggota keluarga ternyata :
TERDAPAT BERCAK PADA* TIDAK
NO NAMA UMUR ADA
WAJAH TELINGA BADAN TANGAN KAKI PUNGGUNG
BERCAK

1
2
3
4
5
*Berikan tanda rumput (√) pada anggota tubuh yang ditemukan bercak
Demikian kami sampaikan,mohon dapat ditindaklanjuti oleh Tim Kesehatan
Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap :………………………………………………………………………………

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT TROPIS MENULAR LANGSUNG

AYO TEMUKAN BERCAK……!!!

Yth. Tim Kesehatan

Puskesmas…………………
Setelah dilakukan upaya penemuan bercak oleh masing-masing anggota keluarga ternyata :
TERDAPAT BERCAK PADA* TIDAK
WAJAH TELINGA BADAN TANGAN KAKI PUNGGUNG ADA
NO NAMA UMUR
BERCA
K
1
2
3
4
5
*Berikan tanda rumput (√) pada anggota tubuh yang ditemukan bercak
Demikian kami sampaikan,mohon dapat ditindaklanjuti oleh Tim Kesehatan
Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap :………………………………………………………………………………