PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYUNG LENCIR
Jalan Raya Palembang – Jambi KM 205 Kelurahan Bayung Lencir
Kecamatan Bayung Lencir 30756
Email : puskesmas_bayunglencir@yahoo.com Fb : Puskesmas Bayung Lencir
Hp : 082175733744

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
HP : ……………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *orang tua/ *suami/ *istri/
*anak/ *wali dari :
Nama : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
HP : ……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis

berupa
........................................................................................................................................
.Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Bayung Lencir, .........................,20....

Dokter yang merawat Yang membuat pernyataan,

(........................................) (.............................................)

Saksi,

( ...................................)