DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. NIP/Nomor Seri Karpeg :
4. Pangkat/Golongan Ruang :
5. Jabatan Terakhir :
6. Unit Kerja/Instansi :
7. Alamat Rumah Sesudah Pensiun :

SUSUNAN KELUARGA

Tgl. Lahir / Tgl. Hubungan Pekerjaan/ Ket

No N a m a **)
Perkawinan keluarga Sekolah ***)

1 2 3 4 5 6

Sampit, ……………..
Mengetahui : Hormat saya,
KEPALA DINAS/BADAN………………..

NAMA………………………....
NIP. …………………………… NAMA………………………....
NIP. ……………………………

Keterangan :
*) Coretlah yang tidak perlu
**) Tulislah nama Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat yang sah menjadi tanggungan sesuai Daftar Gaji, yang
belum mencapai usia 25 tahun atau belum pernah nikah dan belum mempunyai Penghasilan sendiri.
- Lampiran Salinan / fotocopy sah Akte Kelahiran masing-masing.
- Khusus untuk anak angkat, lampiran salinan/Fotocopy Sah Surat Adopsinya.
***) Tuliskan pekerjaan Istri/Suami dan atau pekerjaan/tingkat sekolah masing-masing.
 SURAT PERNYATAAN ALAMAT MENETAP SETELAH PENSIUN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat/tanggal lahir :
Jabatan :
Alamat rumah sekarang :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, berhubung dengan keberhentian saya dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun, maka saya akan tinggal menetap di:
............................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Surat pernyataan ini saya perkuatn dengan disahkan lagi oleh tanda tangan orang yang cukup dikenal baik,
seperti tercantum di bawah ini.

Prabumulih, ...........................................
Disahkan Oleh, Yang membuat pernyataan,

................................ ....................................................

MENGETAHUI:
Walikota Prabumulih

........................................