Pedoman Tata Naskah Puskesmas

lOMoARcPSD|27388414
Pedoman TATA Naskah Puskesmas

lOMoARcPSD|27388414
PEDOMAN TATA
NASKAH
PUSKESMAS KRONJO
Downloaded by Sry Wahyuni (wahyunisry2595@gmail.com)

lOMoARcPSD|27388414
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa,

atas segala rahmat dan hidayat-Nya, sehingga penyusunan buku
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo dapat diselesaikan
dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan

acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam,
sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas
Kronjo yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam
pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan tata naskah dinas
atau korespondensi dimulai sejak pengkonsepan, pengetikan,
penandatanganan, stempel, penyiapan sampul surat sampai
dengan pengiriman surat.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas

Kronjo, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam
penyusunan buku ini.
Akhir kata kami berharap semoga Pedoman Tata Naskah

Puskesmas Kronjo ini dapat bermanfaat, khususnya bagi petugas di
Puskesmas Kronjo dalam pelaksanakan tugas dan memperlancar
tercapainya tujuan suatu organisasi.
Kronjo, Januari 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kronjo,
dr. Udin Suprayogi

NIP. 197710212008011006
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | i

lOMoARcPSD|27388414
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.............................................................................. i
DAFTAR ISI......................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................... 1
A. PENGERTIAN...................................................................... 1
B. TUJUAN PENYUSUNAN.................................................... 1
C. RUANG LINGKUP............................................................... 2
D. LANDASAN HUKUM............................................................ 2
BAB II PEDOMAN TATA NASKAH DINAS.......................................................3
A. ASAS..............................................................................................3
B. PRINSIP............................................................................... 3
C. PENYELENGGARAAN......................................................... 4
1. PENGELOLAAN SURAT MASUK.................................... 4
2. PENGELOLAAN SURAT KELUAR.................................. 4
3. TINGKAT KEAMANAN.................................................... 4
4. KECEPATAN PROSES.................................................. 5
5. PENGGUNAAN KERTAS SURAT..................................... 5
6. PENGETIKAN SARANA ADMINISTRASI DAN
KOMUNIKASI PERKANTORAN………………………………. 5
7. WARNA DAN KUALITAS KERTAS.................................. 6
8. PARAF........................................................................... 6
9. PENULISAN NAMA........................................................ 6
10. PENANDATANGANAN................................................. 6
11. PENGGUNAAN TINTA.......................................... 7
12. PENOMORAN............................................................. 8
13. STEMPEL................................................................... 8
14. KOP NASKAH DINAS................................................. 9
15. PAPAN NAMA............................................................ 9
BAB III PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.........................10
A. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS................................ 10
B. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI............................. 12
1. KEBIJAKAN...................................................................... 12
2. MANUAL MUTU................................................................ 19
3. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS.......................... 21
4. RENCANA TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN........... 24
5. PANDUAN……………........................................................ 26
6. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/
KEGIATAN....................................................................... 26
7. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)..................... 27
8. DAFTAR TILIK……………………………………………………… 35
BAB IV PENGELOLA DAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN 38
REKAMAN………………………………………………………………..
A. TUJUAN.......................................................................................38
B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG....................................38
C. PETUGAS PENGELOLA DOKUMEN…………………………… 38
D. PENGENDALIAN.....................................................................38
1. DOKUMEN PUSKESMAS................................................ 38
2. DOKUMEN INDUK......................................................... 38
3. DOKUMEN TERKENDALI............................................. 39
4. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI................................... 39
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | ii

lOMoARcPSD|27388414
5. DOKUMEN KADALUWARSA/TIDAK BERLAKU.............. 39

6. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN........................... 40
7. PERSETUJUAN........................................................ 40
8. REVISI ATAU PERUBAHAN DOKUMEN......................... 41
9. PENYIMPANAN DOKUMEN............................................. 41
10. DOKUMEN YANG BEREDAR...................................... 41
11. DOKUMEN EKSTERNAL............................................ 41
12. REKAMAN.................................................................. 42
13. PEMUSNAHAN........................................................... 42
E. KEBIJAKAN..................................................................................43
BAB V PENUTUP....................................................................................4 5
LAMPIRAN I KODE SURAT - KLASIFIKASI PENGKODEAN SURAT...................1
1. KLASIFIKASI DASAR.................................................... 1
2. KLASIFIKASI RINCIAN SINGKAT.................................... 1
3. KLASIFIKASI RINCIAN LENGKAP................................... 5
LAMPIRAN II FORMAT SURAT DINAS..............................................................27
1. DAFTAR HADIR.......................................................................27
2. SURAT PERINTAH TUGAS.....................................................28
3. PENGUMUMAN...................................................................29
4. LAPORAN KEGIATAN.............................................................30
5. SURAT KETERANGAN........................................................31
6. NOTULEN................................................................................32
7. LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS................... 33
8. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS...............................34
9. KARTU PENERUS DISPOSISI..............................................36
10. FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI..........37
11. KERANGKA ACUAN KEGIATAN/PROGRAM....................38
12. KEBIJAKAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN................42
13. MANUAL MUTU.................................................................44
14. PANDUAN ....................................................................................4. 6
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | iii

lOMoARcPSD|27388414
BAB I
PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Tata naskah adalah alat komunikasi kedinasan dalam bentuk
tertulis dan mengikat atau tidak mengikat. Untuk meningkatkan dan
memperlancar penyelenggaraan tata naskah di lingkungan
Puskesmas Kronjo, maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah
sesuai dengan perkembangan dan teknologi.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen

mutu, sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan
(regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya
kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk
memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut,
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah di lingkungan
Puskesmas Kronjo.
B. TUJUAN PENYUSUNAN
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung
jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan
tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping
pada Puskesmas,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan
penilaian akreditasi Puskesmas,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan
akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas untuk

menyusun kelengkapan terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | 1

lOMoARcPSD|27388414
naskah ini dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar

prosedur operasional, dengan tata penomorannya.
C. RUANG LINGKUP
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman

penyusunan dokumen bagi Penanggung jawab dan pelaksana
Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan di lingkup Puskesmas
Kronjo.
D. LANDASAN HUKUM
Penyusunan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo mengacu

pada:
1. Peraturan Bupati Tangerang No.34 Tahun 2013 tentang

Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Tangerang;
2. Peraturan Bupati Tangerang Nomor 149 tahun 2016 tentang
Petunjuk Teknis Perjalanan Dinas Di Lingkungan pemerintah
Kabupaten Tangerang.
3. Peraturan Bupati Tangerang No.23 Tahun 2017 tentang Tata
Kearsipan Pemerintah Kabupaten Tangerang;
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama tahun 2017 oleh Kemenkes RI.

lOMoARcPSD|27388414
BAB II
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
A. ASAS
Asas tata naskah dinas terdiri dari
1. Asas efisien dan efektif;
Dimaksudkan dilakukanmelalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa indonesia
yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan;
Dimaksudkan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas akuntabilitas;
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan;
Tata naskah dinas diselenggarakan dalam kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan;
Tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat
sasaran.
6. Asas keamanan.
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik
maupun substansi.
B. PRINSIP
Prinsip-prinsip penyelenggaraan tata naskah dinas terdiri atas:
1. Ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan,
pengetikan isi struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah
ejaan didalam pengetikan.
2. Kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik
dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan
tepat.
3. Singkat dan Padat

lOMoARcPSD|27388414
Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang

baik dan benar.
4. Logis dan Meyakinkan
Diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan secara
struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
C. PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan tata naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
1. Pengelolaan surat masuk
a. Perangkat daerah penerima menindaklanjuti surat yang
diterima melalui tahapan:
1) Di agenda di klarifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola.
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klarifikasi
surat dan arahan pimpinan.
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
a. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada perangkat daerah terkait.
b. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme
dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar
a. Konsep surat keluar di paraf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya serta
diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengembalian.
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha pada masing-masing perangkat daerah.
c. Surat keluar wajib segera di kirim.
d. Surat keluar diarsipan pada unit tata usaha.
3. Tingkat keamanan
Dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah
dinas, sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi,

lOMoARcPSD|27388414
erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan

keselamatan negara.
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak
pada kerugian negara dan disintegrasi bangsa.
c. Surat konfensial disingkat K, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang
berdampak terhadap jalannya pemerintahan dan
pembangunan.
d. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang
berhak.
4. Kecepatan proses
a. Amat segera/kilat, batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat
diterima.
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima.
d. Biasa, dengan batas waktu paling lama 5 (lima) hari kerja
setelah surat diterima.
5. Penggunaan kertas surat
a. Kertas surat yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS
80 gram
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai
keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu yang
lama.
c. Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas
atau logo daerah berwarna dicetak diatas kertas 80 gram.
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan
produk hukum daerah adalah Folio/F4 (215,9 x 330 mm).
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan
laporan adalah Folio/F4 (215,9 x 330 mm).
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah Folio/F4
(215,9 x 330 mm).
6. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran

lOMoARcPSD|27388414
a. Penggunaan bentuk huruf Bookman Old Style.

b. Produk hukum daerah menggunakan jenis huruf Bookman
Old Style ukuran 12.
c. Spasi 1,5 atau 1,15 sesuai kebutuhan.
7. Warna dan kualitas kertas
Warna kertas sebagaimana dimaksud berwarna putih dengan
kualitas baik.
8. Paraf
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
di paraf
b. Paraf sebagaimana dimaksud dalam poin a dilakukan oleh
pejabat terkait secara horizontal dan vertikal
c. Paraf sebagaimana dimaksud dalam poin a merupakan
tandatangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban
atas muatan materi substansi, redaksi dan pengetikan
naskah dinas.
d. Paraf sebagaimana dimaksud meliputi paraf hirarki dan atau
paraf koordinasi.
9. Penulisan nama
Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas:
a. Penulisan nama dalam bentuk dan susunan produk hukum
tidak menggunakan gelar.
b. Penulisan nama dalam bentuk susunan surat menggunakan

gelar.
Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud diatas
menggunakan gelar, pangkat dan nomor induk pegawai.
10. Penandatanganan
a. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam
bentuk susunan produk hukum terdiri atas
1) Peraturan Kepala Puskesmas
2) Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Keputusan Kepala Puskesmas dapat didelegasikan kepada
Kepala Sub. Bagian Tata Usaha Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud adalah:
1) Surat biasa;

lOMoARcPSD|27388414
2) Surat perintah;
3) Surat perjanjian;
4) Surat perintah tugas;
5) Surat perintah perjalanan dinas;
6) Surat kuasa;
7) Surat undangan;
8) Surat keterangan melaksanakan tugas;
9) Surat panggilan;
10) Nota dinas;
11) Nota pengajuan konsep naskah dinas;
12) Lembar disposisi;
13) Telaahan staf;
14) Pengumuman;
15) Laporan;
16) Rekomendasi;
17) Berita acara;
18) Memo;
19) Daftar hadir.
d. Kepala Puskesmas atas nama kepala
dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud diatas adalah:
1) Surat biasa;
2) Surat keterangan;
3) Surat perintah;
4) Nota dinas;
5) Daftar hadir.
e. Kepala subbagian atau kepala subbidang menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud terdiri atas:
1) Nota dinas;
2) Nota pengajuan konsep naskah dinas;
3) Telaah staf;
4) Laporan.
11. Penggunaan tinta
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

lOMoARcPSD|27388414
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf

naskah dinas berwarna Hitam.
c. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinas berwarna merah.
12. Penomoran
a. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh
kepala puskesmas dilakukan oleh bagian tata usaha.
b. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh
kepala puskesmas Kronjo menggunakan nomor kode
klasifikasi yang telah di atur dalam Peraturan Bupati
Tangerang No. 23 tahun 2017 tentang Tata Kearsipan
Pemerintah Kabupaten Tangerang.
Contoh : 440/1234/PKM-KRJ
440 : Kode Klasifikasi Kesehatan
1234 : Nomor surat
PKM-KRJ : Kode satuan kerja perangkat daerah
13. Stempel
a. Stempel UPT Puskesmas berbentuk lingkaran yang
mempunyai ukuran meliputi:
1) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm.
2) Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8
cm.
3) Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7
cm.
4) Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
maksimal 1 cm.
b. Stempel berisi nama pemerintah Kabupaten Tangerang,
nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan.
c. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna
ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat
yang menandatangani naskah dinas.
d. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel dilakukan
oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan dan
ditetapkan dengan keputusan kepala puskesmas.

lOMoARcPSD|27388414
Contoh Stempel:
14. Kop Naskah Dinas

Kop naskah dinas perangkat daerah memuat sebutan
pemerintah kabupaten, nama SKPD, alamat, nomor telepon,
nomor fax, website, email dan kode pos. Contoh Kop:
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG 12

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS KRONJO 22
Jl. Raya Kronjo-Balaraja KM 01 Kronjo, Kabupaten Tangerang Telp (021) 59390764.E-mail : 11
a. Nama Pemerintah Kabupaten ditulis dengan huruf Bookman

Old Style berukuran 12 pt
b. Nama Dinas Kesehatan ditulis dengan huruf Bookman Old
Style berukuran 12 pt
c. Nama Puskesmas Kronjo ditulis dengan huruf Bookman Old
Style berukuran 22 pt
d. Alamat ditulis dengan huruf Bookman Old Style berukuran 11
e. Spasi yang digunakan 1.5 disesuaikan dengan kebutuhan
15. Papan nama
a. Papan nama berbentuk empat persegi panjang.
b. Papan nama berisi tulisan pemerintah kabupaten, nama
SKPD, alamat, nomor telepon serta kode pos.
c. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf diatur dalam
peraturan bupati tersendiri.
d. Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis,
mudah dilihat dan serasi dengan letak serta bangunannya.

lOMoARcPSD|27388414
BAB III
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem

penyelenggaraan upaya Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan
regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk
dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk
memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi

eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perorangan.Dokumen-dokumen
tersebut sebaiknya ada di Puskesmas dan merupakan dokumen
eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas

dapat dibedakan sebagai berikut:
1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

a. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan
pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistem
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
b. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya

lOMoARcPSD|27388414
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
2. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

a. Dokumen Induk
b. Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
c. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan
kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana terdaftar dalam Dafar
Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
d. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang
didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk
keperluan insidetil, dak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
e. Dokumen Kadaluwarsa Dokumen yang dinyatakan sudah
tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus
ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
3. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah
sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1) Kebijakan Kepala Puskesmas,
2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
3) Pedoman/manual mutu,
4) Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
5) Standar operasional prosedur (SOP),

lOMoARcPSD|27388414
6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang meliputi

Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK),
7) Kerangka Acuan Kegiatan.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM):
1) Kebijakan Kepala Puskesmas,
2) Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
3) Standar operasional prosedur (SOP),
4) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi
dalam RUK dan RPK
5) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP):
1) Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Pedoman Pelayanan Klinis,
3) Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
4) Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
5) Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
B. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
1. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut:

- Kertas ukuran Folio/F4
- Jenis huruf Bookman Old Style
- Ukuran huruf 12 disesuaikan dengan kebutuhan
- Spasi 1,5 disesuaikan dengan kebutuhan
- Batas kertas:
▪ Batas kanan : 2,5 cm

lOMoARcPSD|27388414
▪ Batas kiri : 3 cm
▪ Batas atas : 2,5 cm
▪ Batas bawah : 2,5 cm
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan

Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan
ditulis dengan huruf kapital setelah judul ditambahkan
dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa diakhiri dengan tanda
baca koma (,) lalu di tambahkan Kepala Puskesmas.
b. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan
diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang pengangkatannya sederajat
atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).

lOMoARcPSD|27388414
c. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi
Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
2) Kesatu : Kedua : dst Dicantumkan saat berlakunya
Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/
Surat Keputusan dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan.
e. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penandantangan penerapan/Surat
Keputusan, pengundangan Peraturan/Keputusan yang terdiri
dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani.
f. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.
g. Lampiran peraturan/Surat Keputusan

lOMoARcPSD|27388414
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul

Peraturan/ Surat Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.

lOMoARcPSD|27388414
KOP Surat
Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG Kronjo
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG sesuai dengan
Tata Naskah
PUSKESMAS KRONJO Dinas Di
Lingkungan
Jl.Raya Kronjo-Balaraja KM 01 Kronjo, Kabupaten Tangerang Pemerintah
Telp (021) 59390764.E-mail : pkmkronjo@gmail.com Kabupaten
Tangerang
Nomor
kebijakan KEPUTUSAN
sesuai dengan
sistem
KEPALA PUSKESMAS KRONJO
Judul
penomoran NOMOR : 440/ XXX/YYY/PKM-KRJ/ZZZZ (kepala)
Surat Keputusan Font:
di Puskesmas 2 spasi Bookman
Kronjo Old Style
TENTANG 12 pt
............................................................... Spasi 1,5
1,5 spasi Keseluruhan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA huruf
ESA, kapital.
Rata tengah
1,5 spasi (center).
KEPALA PUSKESMAS KRONJO,
2 spasi
Menimbang : a. bahwa
dalam ..............................................................
...........
............................................................. ;
b. bahwa
dalam ..............................................................
...........
............................................................. ;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan b di
atas maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Kronjo
tentang ..................................................... .
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5038);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Konsideran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
Font: Bookman Old STyle 12 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
pt
Spasi 1,15 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
Rata Kanan-Kiri (Justify). (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
Menimbang :
• Huruf awal kata menimbang ditulis dengan5h6u0r7u)f .kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
dan diletakkan di bagian kiri
• Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
• Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
• Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
• Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki
tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
• Konsideran yayang berupa peraturan perundang harus dicantumkan lembar negara/berita
negara sesuai nomor yang tercantum pada lembar terakhir pada peraturan perundang tersebut
lOMoARcPSD|27388414
Diktum “Memutuskan”
Font: Bookman Old Style 12
pt Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul
(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik
(.);
MEMUTUSKAN
1,5 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRONJO
TENTANG ..............................................
1,5 spasi
Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.
Batang
tubuh Kedua 1,5: spKaepsui tusan ini mulai berlaku sejak
diktum tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terjadi
perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan
dst sebagaimana mestinya
Diktum Menetapkan
2 spasi
Font: Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,5 Ditetapkan di : Kronjo
Dicantumkan setelah kata “memutuskan” pada tanggal : XX Bulan 20XX
disejajarkan ke bawah dengan kata KEPALA PUSKESMAS KRONJO,
menimbang dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan
huruf kapital secara keseluruhan dan
diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ; 4 spasi
Batang Tubuh Diktum Font: Bookman Old Style 12 pt

Font: Bookman Old Style 12 pt Nama Kepala Puskesmas
Spasi 1,5
Spasi 1,5 Penandatanganan
Diletakkan di bagian kanan.
Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ) ;
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan diawali
huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf kapital.
Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font: Bookman Old Style 12
pt Spasi 1,15
Setiap kata diawali dengan huruf kapital.
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRONJO
Lampiran NOMOR : 440/ XXX/YYY/PKM-KRJ/ZZZZ
Font: Bookman Old TENTANG : …………………………………………
Style 12 pt
Spasi 1,5
• Keseluruhan
huruf kapital.
• Diletakkan di Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | 17
bagian kanan.
• Judul, nomor, mpiran
dan perihal
2 spasi
lOMoARcPSD|27388414
2 spasi
D ownloaded by Sry Wahyuni (wahyunisry2595@gmail.com)
harus sesua i
JUDUL
1 spasi
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec elit
magna, pretium ac risus id, luctus placerat turpis. Donec vitae
ornare dolor, eu semper eros. Curabitur finibus volutpat tempus.
Donec in mi sem. Proin pellentesque ultricies nibh, id commodo
nulla tempus a. Proin dapibus porttitor convallis. Maecenas fringilla
sodales ex sit amet pulvinar. Nulla facilisi. Nam pulvinar et nunc
quis gravida. Sed vitae libero ut diam luctus fringilla.
dst
Isi Lampiran
Font: Bookman Old Style 12 pt Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan. 2 spasi
Penandatanganan
Font: Bookman Old Style
12 pt KEPALA PUSKESMAS KRONJO,
Penandatangan ditulis
dengan keseluruhan
huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan. 4 spasi
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta setiap kata diawali
dengan huruf kapital. Nama Kepala Puskesmas

2. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
KATA PENGANTAR
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan System Manajemen Mutu Dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu.
E. Tanggung Jawab, Wewenang Dan Komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggungjawab Manajemen
Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur

D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggara Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggara upaya
b. Validasi proses penyelenggara upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelurusan
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dantindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja
lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,
tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang melipu analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) kabupaten/kota, Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data

4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program
kerja
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop,
dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen

4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya
untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan
yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
4. Rencana Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah
atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam
menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lain.
a. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan
Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas.
b. Tahap penyusunan RUK.
1) Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat
dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh

kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
2) Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi
mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum, dan data
khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
c. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode
sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut
dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
1) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan
melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas
sektoral Puskesmas melalui:
a) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan
masyarakat (community health analysis),
b) Menetapkan urutan prioritas masalah,
c) Merumuskan masalah
d) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan
diagram sebab akibat, pohon masalah, curah
pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
2) Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi
:

a) Kegiatan tahun yang akan datang,
b) Kebutuhan sumber daya,
c) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
ngkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
1) Mempelajari alokasi kegiatan,
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan
RUK,
3) Menyusun rancangan awal secara rinci,
4) Mengadakan lokakarya mini,
5) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
5. Panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Panduan merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, Panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
I. Pengertian
II. Ruang Lingkup
III. Tata Laksana
IV. Dokumentasi
6. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara
lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelayanan
triase gawat darurat dan sebagainya.

Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
7. Standar operasional prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya
a. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian

instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas karena beraneka ragamnya istilah
tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta
dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar
Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang
dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang
dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai
hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
c. Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan
untuk menghindari salah tafsir serta dalam rangka
menyeragamkan is lah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional
Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012.

Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)“ bersifat instusi maupun perorangan sebagai
profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang
dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “
Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan
dalam undang-undang Praktek Kedokteran maupun dalam
undang- undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai
profesi.
d. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
e. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
f. Format SOP
1) Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan
Peraturan Daerah (Perda) masing-masing, maka Format
SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
2) Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda,
maka SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012
atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
3) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam
satu institusi harus “ SERAGAM’.

1 2
3
4) Format SOP sebagai berikut:

a) Kop/Heading SOP
JUDUL
No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :
PUSKESMA Nama Ka
S TTD Ka Puskesmas Puskesmas
KRONJO NIP
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman pada

halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa
menyertakan kop/heading. Aturan penulisan SOP
adalah sebagai berikut:
▪ Kertas ukuran Folio/F4
▪ Jenis huruf Bookman Old Style
▪ Ukuran huruf 12 disesuaikan dengan kebutuhan
▪ Spasi 1,15 disesuaikan dengan kebutuhan
▪ Batas Kertas :
- Batas Kanan : 2 cm
- Batas Kiri : 2 cm
- Batas Atas : 2 cm
- Batas Bawah : 2 cm
b) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram
Alir

7. Unit terkait
8. Rekam
Histori
Perubahan
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak

adalah:
nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen,
tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak
diberi tabel/kotak.
f. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo
Logo yang dipakai adalah logo pemerintah
Kabupaten/Kota, dan lambang puskesmas
2) Kotak Kop/Heading
a) Heading hanya di cetak di halaman pertama
b) Kotak Puskesmas di beri logo pemerintah daerah dan
nama puskesmas
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses
kerjanya
d) Nomer dokumen: di isi sesuai ketentuan penomoran
yang berlaku di puskesmas, di buat sistematis agar ada
keseragaman.
e) No. Revisi di isi dengan status revisi, contoh: 00/01/02
dan seterusnya.
f) Tanggal Terbit di beri tanggal sesuai dengan tanggal
terbit atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut
g) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga
h) total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun,
di tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas di beri tanda tangan
Kepala Puskesmas dan NIP.
3) Isi SOP

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertan: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menim
bulkan multipersepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-
langkah untuk ”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 440/ XXX/YYY/
PKM-KRJ/ZZZZ tentang Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan
bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan
alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
g) Unit Terkait
berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
h) Rekam Histori Perubahan
Memuat hal – hal yang sudah di revisi atau yang di
rubah dan diletakan pada lembar terpisah.

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin
kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut.
g. Syarat Penyusunan SOP

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
predikat dan objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengiku perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan
2) dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-
langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar Tilik adalah daftar urutan kerja (action) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan

suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
di beri tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tiklik
untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buatlah daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
(5) Lakukan ujicoba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
3) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerrja.

1 2
b) Hasil Evaluasi SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau

SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada,
(2) Adanya perkembangan Ilmu Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian kepala Puskesmas.
8. Daftar Tilik
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakansecara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark ).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untukmendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Format Daftar Tilik
JUDUL
No.
:
Dokumen
No. Revisi :
DAFTA
R Tanggal
:
Terbit
TILIK
Halaman :
PUSKESMA Nama Ka
S TTD Ka Puskesmas Puskesmas
KRONJO NIP

Jika Daftar Tilik disusun lebih dari satu halaman
pada halaman kedua dan seterusnya Daftar Tilik dibuat
tanpa menyertakan kop/heading. Aturan penulisan
Daftar Tilik adalah sebagai berikut:
▪ Kertas ukuran Folio/F4
▪ Jenis huruf Bookman Old Style
▪ Ukuran huruf 12 disesuaikan dengan kebutuhan
▪ Spasi 1,15 disesuaikan dengan kebutuhan
▪ Batas Kertas : 3
- Batas Kanan : 2 cm
- Batas Kiri : 2 cm
- Batas Atas : 2 cm
- Batas Bawah : 2 cm
f) Komponen Daftar Tilik
Nama : Unit : Tanggal : 3
Evaluasi
N
Prosedur Y T T Keterangan
o B
JUMLAH
g) Petunjuk Pengisian Daftar Tilik

1) Logo
Logo yang dipakai adalah logo pemerintah
Kabupaten/Kota, dan lambang puskesmas
2) Kotak Kop/Heading
3) Heading hanya di cetak di halaman pertama
4) Kotak Puskesmas di beri logo pemerintah daerah
dan nama puskesmas
5) Kotak judul diberi judul/nama Daftar Tilik sesuai
proses kerjanya
6) Nomer dokumen: diisi sesuai ketentuan penomoran
yang berlaku di puskesmas, di buat sistematis agar
ada keseragaman.

7) No. Revisi di isi dengan status revisi, contoh:
00/01/02 dan seterusnya.
8) Tanggal Terbit di beri tanggal sesuai dengan tanggal
terbit atau tanggal diberlakukannya tersebut
9) Halaman diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga
10)total halaman untuk Daftar Tilik tersebut (misal 1/5).
Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5.
11)Ditetapkan Kepala Puskesmas di beri tanda tangan
Kepala Puskesmas dan NIP.
h) Isi Daftar Tilik
Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudahpelaksanaan dan monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan (Langkah-
langkah dalam SOP dibuat Pertanyaan),
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
(8) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap
SOP dalamlangkah- langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

BAB IV
PENGELOLA DAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
A. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan
pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada
di Puskesmas Kronjo sesuai dengan Perundangan dan Peraturan
yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

1. Ketua Mutu
2. Pengelola Dokumen
3. Pengendali Dokumen
4. Penanggungjawab Program
C. PETUGAS PENGELOLA DOKUMEN

Mempunyai Tugas dan Tanggung Jawab sebagai berikut:
- Memahami Tata Naskah
- Memeriksa Dokumen yang akan disahkan
D. PENGENDALIAN
1. Dokumen Puskesmas
Adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas
Kronjo yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1) Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2) Manual Mutu (MM)
3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan
Keputusan yang berasal dari supra sistem.
a) Undang-Undang (UU)

b) Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
c) Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
d) Lain-lain (X)
2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang
menjadi referensi.
a) Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
2. Dokumen Induk
a. Dokumen asli
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Kronjo.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUWARSA”.
e. Dokumen ini telah di stempel/dicap Puskesmas
3. Dokumen Terkendali
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
4. Dokumen Tidak Terkendali

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Kronjo.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
5. Dokumen Kadaluwarsa/Tidak Berlaku

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
telah mengalami perubahan/revisi.

b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam
Lembar Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUWARSA” dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
6. Ketentuan Numerisasi Dokumen

Ketentuan penomoran dokumen adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan: 440/ XXX/YYY/ PKM-KRJ/ZZZZ
XXX : Nomor urut dokumen
YYY : Nama Unit Pokja
ZZZZ : Tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: 067/XXX /YYY/PKM-KRJ/ZZZZ
XXX : Nomor urut dokumen
YYY : Nama Unit Pokja
ZZZZ : Tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan
yang dijadikan referensi untuk melaksanakan kegiatan:
1) Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2) Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3) Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4) Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5) Dokumen jenis lain : X-[XX]
7. Persetujuan
Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan
kecukupannya sebagai berikut:
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Petugas Pengelola Dokumen.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.

b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab
Program/Kegiatan.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan.
8. Revisi atau Perubahan Dokumen:

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau
seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan
Koordinator Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan
ke Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran,
penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali
Dokumen.
9. Penyimpanan dokumen
Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan
memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak,
mudah ditemukan serta terkendali.
10. Dokumen yang beredar:

a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
11. Dokumen Eksternal

a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.

12. Rekaman
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan
memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan
perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan
bukti melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
e. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi
f. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
g. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
h. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa
retensi yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah
habis masa simpan
i. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat
dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan
analisa dan pengukuran kinerja.
j. Membuat daftar rekam habis masa simpan
k. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan
terkait untuk dilakukan pemusnahan
l. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview
kemudian disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan
yang berlaku
m. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
n. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan
membuat berita acara pemusnahan rekam
o. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara
Pemusnahan Rekaman
13. Pemusnahan
Dokumen yang sudah tidak aktif harus diberi tanda dengan
membubuhkan stempel “KADALUWARSA” dan diganti dengan
dokumen yang masih aktif. Penarikan dokumen salinan yang
ada di bidang/unit pengguna dokumen dilakukan oleh
pemilik

dokumen bersamaan dengan penyerahan dokumen pengganti
(jika direvisi) dengan menggunakan Formulir Penarikan
Dokumen.
Dokumen asli yang tidak berlaku dibawa ke Pengendali
Dokumen untuk didaftarkan sebagai dokumen tidak berlaku
dan Pengendali Dokumen akan memberikan stempel basah
“KADALUWARSA” Selanjutnya dokumen tersebut disimpan
oleh Pengendali Dokumen dan disimpan dalam odner khusus
sebagai dokumen obsolate sebagai bukti sejarah dokumen
tersebut selama 5 tahun. Sedangkan salinan dokumen
terkendali yang sudah ditarik dari pengguna dokumen
diserahkan kepada Pengendali Dokumen untuk dimusnahkan
dengan cara dihancurkan/dirajang menggunakan mesin
penghancur kertas sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan. Proses penghancuran dokumen dilakukan dengan
membuat berita acara pemusnahan dokumen dan kalau
diperlukan dilampiri dengan bukti penghancuran berupa foto
proses penghacuran dokumen. Bukti penghancuran dokumen
disimpan oleh Pengendali Dokumen sebagai bukti sah dalam
penghancuran dokumen.
E. KEBIJAKAN
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Kronjo
dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali
Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen
Eksternal dan dikelompokkan berdasarkan program.
4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang
berlaku dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.

b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk
menyetujui ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah
dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali
dan distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluwarsa yang disengaja
dan menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut
apabila disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan,
Manual Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan
Standar Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau
jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak
dipergunakan kembali masuk ke dalam kategori dokumen
kadaluwarsa.
9. Masa retensi dokumen kadaluwarsa ditetapkan bersama oleh
Penanggung Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu
dan tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.
10.Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa diusulkan Penanggung
Jawab Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas
persetujuan Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
12. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa dicatat dalam Berita
Acara Pemusnahan Dokumen.

BAB V
PENUTUP
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu,

sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi)
internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan
di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya
kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun
Pedoman Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Kronjo.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo

diharapkan dapat membantu staf Puskesmas Kronjo dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.

LAMPIRAN I
KODE SURAT – KLASIFIKASI PENGKODEAN SURAT
1. KLASIFIKASI DASAR
000 UMUM
100 PEMERINTAHAN
200 POLITIK
300 KEAMANAN / KETERTIBAN
400 KESEJAHTERAAN RAKYAT
500 PEREKONOMIAN
600 PEKERJAAN UMUM DAN KETENAGAAN
700 PENGAWASAN
800 KEPEGAWAIAN
900 KEUANGAN
2. KLASIFIKASI RINCIAN
SINGKAT 000 UMUM
010 URUSAN DALAM
020 PERALATAN
030 KEKAYAAN DAERAH
040 PERPUSTAKAAN / DOKUMEN/ KEARSIPAN/ SANDI
050 PERENCANAAN
060 ORGANISASI / KETATALAKSANAAN
070 PENELITIAN
080 KONPERENSI
090 PERJALANAN DINAS
Lampiran Tata Naskah Puskesmas Kronjo |1

100 PEMERINTAHAN
110 PEMERINTAHAN PUSAT
120 PEMDA TK.I
130 PEMDA TK.II
140 PEMERINTAH DESA
150 DPR-MPR
160 DPRD TK.I
170 DPRD TK.II
180 HUKUM
190 HUBUNGAN LUAR NEGERI
200 POLITIK
210 KEPARTAIAN
220 ORGANISASI KEMASYARAKATAN
230 ORGANISASI PROFESI & FUNGSIONAL
240 ORGANISASI PEMUDA
250 ORGANISASI BURUH, TANI, NELAYAN
260 ORGANISASI WANITA
270 PEMILIHAN UMUM
280 --
290 --
300 KEAMANAN / KETERTIBAN
310 PERTAHANAN
320 KEMILITERAN

330 KEAMANAN
340 PERTAHANAN SIPIL
350 KEJAHATAN
360 BENCANA
370 KECELAKAAN
380 --
390 --
400 KESEJAHTERAAN RAKYAT
410 PEMBANGUNAN DESA
420 PENDIDIKAN
430 KEBUDAYAAN
440 KESEHATAN
450 AGAMA
460 SOSIAL
470 KEPENDUDUKAN
480 MEDIA MASSA
490 --
500 PEREKONOMIAN
510 PERDAGANGAN
520 PERTANIAN
530 PERINDUSTRIAN
540 PERTAMBANGAN KESAMUDRAAN
550 PERHUBUNGAN

560 TENAGA KERJA
570 PERMODALAN
580 PERBANKAN / MONETER
590 AGRARIA
600 PEKERJAAN UMUM & KETENAGAAN
610 PENGAIRAN
620 JALAN
630 JEMBATAN
640 BANGUNAN
650 TATA RUANG KOTA
660 TATA LINGKUNGAN
670 KETENAGAAN
680 PERALATAN
690 AIR MINUM
700 PENGAWASAN
710 BIDANG PEMERINTAHAN
720 BIDANG POLITIK
730 BIDANG KEAMANAN / KETERTIBAN
740 BIDANG KESRA
750 BIDANG PEREKONOMIAN
760 BIDANG PEKERJAAN UMUM
770 --
780 BIDANG KEPEGAWAIAN
790 BIDANG KEUANGAN

800 KEPEGAWAIAN
810 PENGADAAN
820 PENGANGKATAN & MUTASI
830 KEDUDUKAN
840 KESEJAHTERAAN
850 CUTI
860 PENILAIAN
870 TATA USAHA
880 PEMBERHENTIAN
890 PENDIDIKAN
900 KEUANGAN
910 ANGGARAN
920 OTORISASI
930 VERIVIKASI
940 PEMBUKUAN
950 PERBENDAHARAAN
960 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN
970 PENDAPATAN
980 --
990 BENDAHARAWAN
3. KLASIFIKASI RINCIAN
LENGKAP 010 URUSAN
DALAM
11 Gedung Kantor
12 Termasuk Instalasi

012 Rumah Dinas
012.1 Tanah Untuk Rumah Dinas
012.2 Perabotan
013 Mees/Guest House
014 Jasa Air
015 Penerangan Listrik
016 Telepon
017 Keamanan/ketertiban kantor
018 Kebersihan Kantor
019 Protokol
019.1 Upacara Bendera
019.2 Tata Tempat
019.21 Pemasangan Gambar Presiden/Wakil Presiden
019.3 Audiansi
019.4 Alamat – alamat kantor dan pejabat
020 PERALATAN
020.1 Penawaran
020.11 Tender
021 Alat tulis
022 Mesin Kantor
023 Prabot Kantor
024 Alat angkutan
025 Pakaian dinas
026 Senjata
027 Pengadaan
028 Inventaris

29 Laporan Barang Inventaris
30 KEKAYAAN DAERAH
31 Sumber Daya Alam
32 Aset Daerah
33 Informasi
034 --
035 --
036 Berita Acara Mutasi
Barang 037 --
038 --
039 --
40 PERPUSTAKAAN/DOKUMENTASI/ KEARSIPAN/ SANDI
41 Perpustakaan
42 Dokumentasi
43 Informasi
044 --
45 Kearsipan
Ekspedisi ke 2
Surat Pengantar
Salah kirim
Pembinaaan system
kearsipan 046 Sandi
047 --
048 --

049 --
50 PERENCANAAN
Meliputi Renacana Pembangunan Lima Tahun, dan Perencanaan Umum

Departemen Dalam Negeri.Klassifikasikan di sini proyek-proyek
pembangunan, DUK, DIK, DUP, DIP, Laporan fisik dan keuangan Proyek
Pembangunan, siap, tender, Pemborong, dan sebagainya.
REPELITA
050.11 Pelita Daerah tambahkan kode wilayah
050.12 Bantuan Pembangunan Daerah. Tambahkan kode

wilayah
050.2 Perencanaan/ Proyek bidang peralatan
050.41 Bidang perpustakaan
050.45 Bidang Kearsipan
050.46 Bidang Sandi
050.6 Organisasi/Ketatalaksanaan
050.7 Penelitian.
51 BIDANG PEMERINTAHAN
Klasifikasikan di sini: Proyek Prasarana Fisik PemerintahanTambahkan
perincian 100 pada
051 Contoh:Proyek Kepenjaraan : 051.86
051 BIDANG POLITIK
053 BIDANG KEAMANAN/KETERTIBAN
053.311 Contoh Proyek Kepagar-Prajaan
054 BIDANG KESEJAHTERAAN RAKYAT

055 BIDANG PEREKONOMIAN
400 KESEJATERAAN RAKYAT
401 Keluarga Miskin
402 Penanggulangan
Kemiskinan 403 --
404 --
405 --
406 --
407 --
408 --
409 --
410 PEMBANGUNAN DESA
411 Usaha Gotong Royong
412 Perekonomian Desa
413 Prasarana Desa
414 Pengembangan Desa
415 Koordinasi
416 Kerjasama Antar Daerah
417 Kerjasama Antar Lembaga
418 Kerjasama Dengan Badan Usaha/Swasta
419 Kerjasama tanggung Jawab Sosial dan
Lingkungan Perusahaan

420 PENDIDIKAN
421 Sekolah
422 ADM. Sekolah
423 Metode Belajar
424 Tenaga Pengajar
425 Sarana Pendidikan
426 Keolahragaan
427 Kepemudaan
428 Kepramukaan
429 Pendidikan Kedinasan
430 KEBUDAYAAN
431 Kesenian
432 Kepurbakalaan
433 Sejarah
434 Bahasa
435 Pertunjukan/hiburan
436 Kepercayaan
437 --
438 --
439 --
440 KESEHATAN
441 Pembinaan kesehatan
442 Obat-obatan
443 Penyakit menular

444 Gizi
445 Rumah sakit, Puskesmas
446 Tenaga Medis
447 Alat Medis
448 Pengobatan Tradisional
449 --
450 AGAMA
451 Islam
452 Protestan
453 Katholik
454 Hindu
455 Budha
456 Urusan Haji
457 --
458 --
459 --
460 SOSIAL
461 Rahabilitasi Penderita cacat
462 Tuna susila
463 Kesejahteraan anak/keluarga
464 Pembinaan Pahlawan
465 Kesejahteraan sosial
466 Sumbangan sosial
467 Bimbingan sosial

468 PMI
469 Makam
470 KEPENDUDUKAN
471 Kewarganegaraan Indonesia
472 Kewarganegaraan Asing
473 Tidak Berkewarganegaraan
474 Pendaftaran Penduduk
475 Perpindahan Penduduk
476 Keluarga Berencana
477 Catatan sipil
478 Dokumentasi
479 --
480 MEDIA MASA
481 Penerbitan
482 Radio
483 Televisi
484 Film
485 Pers
486 Grafika
487 Penerangan
488 Operasion Room
489 Hubungan Masyarakat

490 --
491 --
492 --
493 --
494 --
495 --
496 --
497 --
498 --
499 --
800 KEPEGAWAIAN
800.1 Perencanaan
800.2 Penelitian
800.3 Pengaduan
800.5 Team
800.7 Statistik
800.8 Peraturan Perundang-undangan
801 --
802 --
803 --
804 --
805 --
806 --
807 --
808 --
809 --

810 PENGADAAN
811 Lamaran
Testing
Screening
Panggilan
812 Pengujian kesehatan
813 Pengangkatan Calon Pegawai.
Pengangkatan Calon Pegawai Gol. I
Pengangkatan Calon Pegawai Gol. II
Pengangkatan Calon Pegawai Gol. III
Pengangkatan Calon Pegawai Gol. IV
Pengangkatan Calon Guru
814 Pengangkatan Tenaga
Lepas
Pengangkatan Tenaga Bulanan
Pengangkatan Tenaga
Harian 815 Pengangkatan Tenaga
Asing 816 --
817 --
818 --
819 --
820 M U T AS I
821 Pengangkatan
Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri (tetap)
Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan I
Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan II

Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan III
Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan IV
Pengangkatan dalam Jabatan, pembebasan dari jabatan,
berita acara serah terima jabatan
821.7 --
Sekjen/Dirjen/Irjen/Kaban
Kepala Biro/Direktur/Inspektur/Kepala Pusat/
Sekretaris/Kepala Dinas/ Asisten SEkwilda
Kepala Bagian/Kepala Sub Direktorat/ Kepala
Bidang/ Inspektur Pembantu
Kepala Sub Bagian/ Kepala Seksi/ Kepala Sub Bidang/
Pemeriksa
Kepala/ Pembantu Gubernur
Wedana/ Pembantu Bupati
Camat
Lurah Administratif (Lurah Desa lihat 141)
Jabatan lainnya
822 Kenaikan Gaji Berkala
Pegawai Golongan I.
Pegawai Golongan II
Pegawai Golongan III.
Pegawai Golongan I.V
823 Kenaikan Pangkat
Pegawai Golongan I.
Pegawai Golongan II
Pegawai Golongan III
Pegawai Golongan IV.
824 Pemindahan /Perbantuan

Pegawai Golongan I.
Pegawai Golongan II
Pegawai Golongan III
Pegawai Golongan IV.
825 Data Sering& Penempatan
Kembali 826 Penunjukan Tugas Belajar
Dalam Negeri
Luar Negeri
Tunjangan Beladjar
Penempatan kembali
827 Wajib Militer
828 Mutasi Pegawai Instansi lain
829 --
830 KEDUDUKAN
831 Penghitungan Masa Kerja
832 Penyusunan Pangkat Gaji.
832..1 Pegawai Golongan I.
832.2 Pegawai Golongan II
832.3 Pegawai Golongan III
832.4 Pegawai Golongan IV
833 Penghargaan Ijazah
834 Jenjang Pangkat
835 --
836 --
837 --
838 --

839 --
840 KESEJAHTERAAN PEGAWAI
841 Tunjangan
Jabatan
Kehormatan
Kematian
Tunjangan Hari Raya
Perjalanan Dinas Tetap/ Cuti/ pindah
Keluarga
Pangan, uang
makan 842 Dana
Taspen
Kesehatan
Asuransi
843 Perawatan Kesehatan
Poliklinik
Perawatan Dokter
Obat-obatan
Keluarga Berencana
844 Koperasi/Distribusi
Distribusi pangan
Distribusi sandang
Distribusi lainnya
845 Perumahan/hotel/tanah
Perumahan Pegawai
Tanah kaplingan

Losmen/hotel
846 Bantuan Sosial
Bantuan kebakaran
Bantuan kebanjiran
847 Rekreasi
848 Dispensasi
849 --
850 CUTI
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji
856 Cuti di Luar Tanggungan
Negara 857 Cuti Alasan Lain
858 Izin keluar Kantor
859 --
860 PENILAIAN/ DISIPLIN
861 Penghargaan
Bintang Satyalencana
Kenaikan Anumerta
Kenaikan Gaji Istimewa
Hadiah berupa
Pegawai teladan

862 Hukuman
Teguran/Peringatan
Penundaan Kenaikan Gaji
Penurunan Pangkat
Pemindahan ,Catatan :Pemberhentian untuk sementara
waktu dan pemberhentian tidak dengan hormat uanglihat 887 dan
888
863 Konduite, DP3, Disiplin Pegawai
864 Ujian Dinas
Tingkat I
Tingkat II
Tingkat III
865 Penilaian Kehidupan Pegawai, Meliputi : Penunjukan
Pelaksanaan Hidup Sederhana, Penilaian Kekayaan Pribadi (LP2P)
866 Rehabilitasi
867 Perceraian PNS
868 --
869 --
870 TATA USAHA KEPEGAWAIAN
Meliputi formasi, besetting, registrasi, daftar riwayat, hak, penggajian,
sumpah/janji, dan korp pegawai.
871 Formasi
872 Benetting
873 Registrasi
NIP

Karpeg
Legitimasi/Tanda Pengenal
Daftar Keluarga
874 Daftar Riwayat Pekerjaan
Tanggal Lahir
Penggantian Nama
Kepartaian/organisasi
875 Kewenangan Mutasi Pegawai
Pelimpahan Wewenang
Specimen tanda
tangan 876 Penggajian
876.1 SKPP
877 Sumpah Pegawai
878 Korps Pegawai
879 -
880 PEMBERHENTIAN/PENSIUNAN
Meliputi pemberhentian-pemberhentian atas permintaan sendiri
dengan hak pensiun, karena meninggal dunia, alasan lain, dengan
diberi uang pesangon, uang tunggu untuk sementara waktu dan
pemberhentian dengan tidak hormat.
881 Permintaan sendiri
882 Dengan Hak Pensiuan
Pemberhentian dengan hak pensiun peg.gol.I
Pemberhentian dengan hak pensiun peg.gol.II
Pemberhentian dengan hak pensiun peg.gol.III

Pemberhentian dengan hak pensiun peg.gol.IV
Pensiun janda/duda
Uang muka pensiun
883 Karena Meninggal
883.1 Karena meninggal dalam
tugas 884 Alasan Lain
885 Uang Pesangon
886 Uang Tunggu
887 Untuk sementara waktu
888 Tidak dengan hormat
889 --
890 PENDIDIKAN PEGAWAI
Meliputi perencanaan, pendidikan reguler, pendidikan non reguler,
pendidikan ke luar negreri, metode, tenaga pengajar, administrasi
pendidikan, fasilitas dan sarana pendidikan.
891 Perencanaan
892 Pendidikan reguler
IIP
Akademi
Agraria
Pemerintahan dalam negeri
Kursus-kursus reguler
893 Pendidikan Non Reguler
SESPA
SELAPUTDA
Kursus-kursus/penataran

894 Pendidikan ke luar Negeri
895 Metode
Kuliah
Ceramah, symposium
Diskusi
Kuliah lapangan, widyawisata, KKN
895.6 Karya tulis
896 Tenaga Pengajar
897 Administrasi Pendidikan
Tahun Pelajaran
Persyaratan, meliputi pendaftaran, testing,
ujian 898 Fasilitas
Tunjangan belajar
Asrama
Uang makan
Uang transport
Uanag buku
899 Sarana
Buku
Gedung lihat 011; peralatan lihat 020
900 KEUANGAN
901 Nota Keuangan
902 APBN
903 APBD
904 Bea Siswa
905 Dana Bantuan Operasional

906 SBPP
907 Dana KOMITE
908 --
909 --
910 ANGGARAN
911 Rutin
912 Pembangunan
913 Anggaran Belanja Tambahan
914 DIK
915 DIP
916 --
917 --
918 --
919 --
920 OTORITASI
921 Rutin
922 Pembangunan
923 SIAP
924 Ralat SKO
925 --
926 --
927 --
928 --
929 --

930 VERIFIKASI
931 SPM Rutin
932 SPM Pembangunan
933 Penerimaan
934 SPJ Rutin
935 Nota Pemeriksaan
936 SP Pemindahan Bukuan
937 --
938 --
939 --
940 PEMBUKUAN
941 Penyusunan Perhitungan Anggaran
942 Permintaan Data Anggaran
943 --
944 --
945 --
946 --
947 --
948 --
949 --
950 PERBENDAHARAAN
951 Tuntutan Ganti Rugi

952 Tuntutan Perbendaharaan
953 Penghapusan Kekayaan Negara
954 Penunjukan Bendaharawan
955 Specimen tanda tangan
956 Surat Tagihan Piutang
957 --
958 --
959 --
960 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN
961 Pemeriksaan Kas
962 Bendaharawan
963 Laporan Keuangan Bendaharawan
964 --
965 --
966 --
967 --
968 --
969 --
970 PENDAPATAN
971 Perimbangan Keuangan
972 Subsidi
973 Pajak, IPEDA
974 Retribusi
975 Bea

976 Cukai
977 Pungutan
978 Bantuan Presiden
979 --
980 --
981 --
982 --
983 --
984 --
985 --
986 --
987 --
988 --
989 --
990 BENDAHARAWAN
991 AKPP
992 Teguran SPJ
993 --
994 --
995--
996--
997—
998--
999--

LAMPIRAN II
FORMAT SURAT DINAS
1. Daftar Hadir
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS KRONJO
Jl. Raya Kronjo-Balaraja KM 01 Kronjo, Kabupaten Tangerang
Telp (021) 59390764.E-mail : pkmkronjo@gmail.com
DAFTAR HADIR
Hari
: .............................................................................................
Tanggal
: .............................................................................................
Waktu
: .............................................................................................
Tempat : .............................................................................................
Kegiatan
: .............................................................................................
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
Kronjo, ................................
Mengetahui
dr. Udin Suprayogi

NIP.
197712292008011006

2. Surat
Tugas

PUSKESMAS KRONJO
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 824/……/PKM-KRJ
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan / Gol : Kepala Puskesmas Kronjo
Bertindak sebagai pejabat yang berwenang memerintahkan kepada :
N
Nama NIP/ NRPTT Jabatan
o
1. …………….. ……………. ………………
Tempat Tujuan : ........................................................................
Tanggal : ........................................................................
Maksud Perjalanan Dinas : ........................................................................
Tangerang, ..............................
dr. Udin Suprayogi

NIP.197712292008011006
3. Pengumuman

PUSKESMAS KRONJO
PENGUMUMAN
Nomor : XXX /….. /PKM-KRJ/ZZZZ
TENTANG
..........................................................................................................
.................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
.................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
.................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Ditetapkan di : Kronjo
pada tanggal : XX Bulan 20XX
dr. Udin Suprayogi

NIP. 197712292008011006
4. Laporan

PUSKESMAS KRONJO
LAPORAN KEGIATAN
TENTANG
................................................................................................
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan

.................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
C. Hasil yang dicapai

.................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
D. Simpulan dan Saran

.................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
E. Kegiatan yang dilaksanakan

.................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Dikeluarkan di : Kronjo
pada tanggal : XX Bulan 20XX
Nama Jabatan,
.............................................
5. Surat Keterangan
Lampiran Tata Naskah Puskesmas Kronj
o|
lOMoARcPSD|27388414
PUSKESMAS KRONJO
Jl. Raya Kronjo-Balaraja KM 01 Kronjo, Kabupaten
Tangerang Telp (021) 59390764.E-mail :
pkmkronjo@gmail.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : XXX / ....... / PKM-KRJ /20XX
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Jabatan : Kepala Puskesmas Kronjo
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan :
e. Maksud :
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya.
Kronjo, XX Bulan 20XX

dr. Udin Suprayogi

NIP. 197712292008011006
6. Notulen

Lampiran Tata Naskah Puskesmas Kronjo

lOMoARcPSD|27388414
PUSKESMAS KRONJO
Jl. Raya Kronjo-Balaraja KM 01 Kronjo, Kabupaten
Tangerang Telp (021) 59390764.E-mail :
pkmkronjo@gmail.com
NOTULEN
PERTEMUAN
Hari : Pukul :
Pimpinan
Pertemuan
Peserta
Pertemuan
Susunan Acara a. Pembukaan
b. Pembahasan Materi
c. Tanya jawab
d. Penutup
Pembukaan
Pembahasan
hari ini
Penutup
Notulis
.............................................

lOMoARcPSD|27388414
7. Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas
LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
Kepada Yth : Kepala Puskesmas Kronjo

Dari : 1.
2.
Dst.
Tangerang
: .........................................................................
Perihal : ........................................................................
Bersama ini kami sampaikan laporan perjalanan dinas dalam rangka

……….................. sebagai berikut :
1. Tempat
: .........................................................................
2. Waktu/Tanggal
: .........................................................................
3. Peserta
: .........................................................................
4. Hasil Kegiatan
: .........................................................................
Demikian Laporan yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.
Kronjo, tanggal bulan tahun
.............................................

lOMoARcPSD|27388414

lOMoARcPSD|27388414
8. Surat Perintah Perjalanan Dinas

PUSKESMAS KRONJO
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / - Pkm Krj
1 Pejabat yang berwenang Kepala UPT Puskesmas Kronjo

Nama / NIP Pelaksana Perjalanan
2 Nama/NIP
Dinas
a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda Tk I/ III b
3 b. Jabatan b. dokter/perawat/bidan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan Sosialisasi ………..
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaran Pribadi
a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kronjo

6
b. Tempat tujuan b. Hotel …..
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7 b. Tanggal berangkat b. hari bulan tahun
c. Tanggal harus kembali c. hari bulan tahun
Pengikut
Golonga
Nama / NIP Jabatan
n
8
Pembebanan Anggaran :
9 a. Kode SKPD a.
b. Kode/Nama Kegiatan b.
1
Keterangan
0
Dikeluarkan di : Kronjo
Pada tanggal : hari bulan tahun
Kepala UPT Puskesmas Kronjo
dr. Udin Suprayogi

NIP. 19771229 200801 1 006

lOMoARcPSD|27388414

lOMoARcPSD|27388414
9. Kartu Penerus Disposi

lOMoARcPSD|27388414
10. Formulir Permintaan dan Pemberian Cuti
Lampiran Tata Naskah Puskesmas Kronjo | 37

lOMoARcPSD|27388414
11. Kerangka Acuan Kegiatan/Program

lOMoARcPSD|27388414

lOMoARcPSD|27388414

lOMoARcPSD|27388414
12. Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien


lOMoARcPSD|27388414

lOMoARcPSD|27388414

lOMoARcPSD|27388414
13. Manual Mutu

lOMoARcPSD|27388414

lOMoARcPSD|27388414
14. Panduan
PANDUAN ……………….
I. PENGERTIAN:
II. RUANG LINGKUP:
III. TATA LAKSANA:
IV. DOKUMENTASI:
Kepala Puskesmas Kronjo
dr.Udin Suprayogi
NIP. 197712292008011006

Pedoman Tata Naskah Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

lOMoARcPSD|27388414

Pedoman TATA Naskah Puskesmas

Downloaded by Sry Wahyuni (wahyunisry2595@gmail.com)

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa,

Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan

Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas

Akhir kata kami berharap semoga Pedoman Tata Naskah

Kronjo, Januari 2021

dr. Udin Suprayogi

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | i

Downloaded by Sry Wahyuni (wahyunisry2595@gmail.com)

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | ii

Downloaded by Sry Wahyuni (wahyunisry2595@gmail.com)

5. DOKUMEN KADALUWARSA/TIDAK BERLAKU.............. 39

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | iii

Downloaded by Sry Wahyuni (wahyunisry2595@gmail.com)

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen

Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas untuk

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | 1

naskah ini dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman

Penyusunan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo mengacu

1. Peraturan Bupati Tangerang No.34 Tahun 2013 tentang

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | 2

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | 3

Downloaded by Sry Wahyuni (wahyunisry2595@gmail.com)

Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | 4

Downloaded by Sry Wahyuni (wahyunisry2595@gmail.com)

erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | 5

Downloaded by Sry Wahyuni (wahyunisry2595@gmail.com)

a. Penggunaan bentuk huruf Bookman Old Style.

b. Penulisan nama dalam bentuk susunan surat menggunakan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | 6

Downloaded by Sry Wahyuni (wahyunisry2595@gmail.com)

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | 7

Downloaded by Sry Wahyuni (wahyunisry2595@gmail.com)

b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | 8

Downloaded by Sry Wahyuni (wahyunisry2595@gmail.com)

14. Kop Naskah Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG 12

Jl. Raya Kronjo-Balaraja KM 01 Kronjo, Kabupaten Tangerang Telp (021) 59390764.E-mail : 11

a. Nama Pemerintah Kabupaten ditulis dengan huruf Bookman

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | 9

Downloaded by Sry Wahyuni (wahyunisry2595@gmail.com)

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas

1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | 10

kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk

2. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

3. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | 11

Downloaded by Sry Wahyuni (wahyunisry2595@gmail.com)

6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang meliputi

B. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut:

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kronjo | 12