PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SOBANG
Alamat : Jln. Raya Gunung Bongkok KM. 01 Kec. Sobang 42365
Email: pkmsobanglebak01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :............................................................................................................
Alamat :............................................................................................................
Umur :............................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap Diri saya
sendiri/ Ayah/ Ibu/ Suami/ Istri/ Anak/ Lain-lain, yaitu:
Nama :............................................................................................................
Alamat :............................................................................................................
Umur :............................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko jika rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.
Sobang, Tanggal ........................................, Pukul.....................

Yang menyatakan, Dokter Pelaksana Tindakan,

Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama Jelas

Saksi : 1. ......................................../........................(Tanda tangan & Nama Jelas)

2. ......................................../........................(Tanda tangan & Nama Jelas)

Note : Coret yang tidak perlu