PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

No : F/PMKP/026
Rev : 01
Tgl Berlaku : 21 Januari 2023

FORMULIR MONITORING PENANGGUNG JAWAB UPAYA/ PELAYANAN KEPADA PELAKSANA

UNIT : LANSIA ASPEK YANG DIMONITORING HASIL MONITORING

BULAN: MEI 2023

No Rincian Kegiatan Tepat petugas Tepat Tepat Tepat Tepat Tepat Tepat Kesenjangan yang Rencana Tindak lanjut
sesuai surat Media/ Waktu Sasaran Prosedur/ Tempat Anggaran/
ditemukan
tugas alat KAK biaya

Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Pembinaan Kelompok Lansia √ √ √ √ √ √ √ Tidak ada Bulan Mei 2023 pembinaan

(posyandu lansia) kelompok lansia dilakukan di
banjar Pesanggaran dan
banjar Begawan sudah
tercapai 100%

2 Pemantauan kesehatan anggota
kelompok lansia (posyandu lansia)
yang dibina sesuai standar
√ √
√ √ √ √ √ Tidak ada Untuk bulan Mei 2023 jumlah
lansia yang dilakukan
pemantauan sebanyak 190
orang, sudah mencapai target
100%
3 Screening kesehatan pada lansia usia √ √ √ √ √ √ √ Tidak ada Untuk bulan Mei 2023
screening kesehatan lansia
≥60 tahun keatas
sebanyak 348 orang, sudah
mencapai target 100%

4 Pendataan lansia Risti √ √ √ √ √ √ √ Tidak ada Untuk bulan Mei 2023

pendataan lansia risti tercapai
100% untuk target bulanan
dan 45.45% untuk target
kumulatif

5 Edukasi lansia oleh Tenaga √ √ √ √ √ √ √ Tidak ada Untuk bulan Mei 2023
edukasi lansia oleh tenaga
Kesehatan Puskesmas
kesehatan Puskesmas tercapai
100% dan 45.45% untuk
target kumulatif

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas IV Dinas Kesehataan
Kecamatan Denpasar Selatan
Penanggung Jawab UKM Esensial Pelaksana Program

(drg. Made Saraswati Rahayu) ( dr. Ni Made Mujihariati ) (Ns.Ni Ketut Rai Ayu Arsanthi,S.Kep)
NIP. 196505171993012004 NIP. 197805282009032006 NIP. 198605122010012044