PANDUAN

TATA NASKAH KLINIK

KLINIK ANUR
Jl. Manimpahoi No. 3, kelurahan Bongki,
Kecamatan Sinjai Utara, Kabupaten Sinjai
Hp 085255564781 / 085255564781
 DAFTAR ISI

BAB I DEFENISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI
 BAB I
DEFENISI

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dalam hal ini klinik merupakan
upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang
ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Akreditasi
Klinik adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan,
serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu organisasi/lembaga
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang
optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi secara garis besar dibagi atas dua bagian
yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan mambakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Dalam pembuatan dokumen perlu adanya tata naskah yang disepakati/dibakukan.
Untuk ketentuan tata naskah Klinik Anur memberlakukan terhadap semua dokumen yang
akan disusun dalam akreditasi dengan menhgacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Tahun 2017.
Tata naskah adalah pengelolaan informasi (alat komunikasi) dalam bentuk tertulis
yang dibuat dan dikeluarkan oleh klinik, yang meliputi; pengaturan tentang jenis, format,
bentuk tata naskah klinik, penggunaan lambing/logo klinik, stempel klinik dan penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar, tata surat, perubahan, pencabutan, pembatalan
produk hukum serta ralat.
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan
klinik yang berupa dokumen, seperti;
a. Surat Keputusan (SK)
b. Pedoman/Panduan
c. Kerangka Acuan
d. Standar Operasional Prosedur (SOP)
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan-peraturan (regulasi) yang diambil
dari luar klinik, misalnya;
a. Undang – Undang
b. Peraturan Pemerintah
c. Peraturan Presiden
d. Keputusan Presiden
e. Peraturan Menteri
f. Keputusan Menteri
g. Peraturan Daerah
h. Peraturan Kepala Daerah
i. Keputusan Kepala Daerah
j. Pedoman – Pedoman Teknis
k. Buku Manual Mutu

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Pimpinan Klinik Anur.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada administrasi dan ruangan pelayanan,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tenda/stempel “TERKENDALI”
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Klinik Anur dan digunakan untuk keperluan insidentil. Pihak yang berhak
 mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada daftar distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku yang disebabkan karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

1. Penyelenggaraan Manajemen Klinik :
a. Kebijakan Pimpinan Klinik
b. Pedoman Mutu
c. Panduan teknis yang terkait dengan manajemen klinik
d. Kerangka Acuan Kegiatan
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Perencanaan Program Klinik
2. Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Klinik :
a. Kebijakan Pimpinan Klinik
b. Pedoman Layanan Klinis
c. Panduan Layanan
d. Kerangka Acuan Kegiatan
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Perencanaan Program Ruangan Pelayanan
 BAB III
TATA LAKSANA

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran F4 (WIDTH: 21,5 cm; HEIGHT: 33 cm) dan
berat 70 gram dengan margin kiri dan atas/top 3 cm, margin kanan dan bawah/bottom 2 cm
serta spasi 1,5 dengan pengetikan menggunakan jenis huruf time new roman, ukuran
huruf/font 12. Untuk penulisan dalam table tidak menggunakan ketentuan tersebut.

Contoh KOP Klinik Anur :

KLINIK ANUR
002/KLINIK/01/I/2019
Jln. Manimpahoi No.03 Kel. Bongki, Kec. Sinjai Utara Kab. Sinjai. Hp 085146294724 / 085255564781

1. Lambang / Logo diletakkan ditengah.

2. Nama Klinik menggunakan jenis huruf time new roman dengan ukuran/font 16.

3. Izin Praktik Klinik menggunakan jenis huruf time new roman dengan ukuran/font 12.

4. Alamat dan Nomor Telepon Klinik menggunakan jenis huruf time new roman dengan
ukuran/font 10.

5. Garis datar / garis bawah dengan ketebalan 3 pt.

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Pimpinan Klinik yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh Penanggung
Jawab maupun pelaksana/petugas klinik.
Penyusunan Peraturan/Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik
Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Keputusan Presiden, Peraturan
Menteri, Keputusan Menteri, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah dan Keputusan
Kepala Daerah serta pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Format Peraturan/Keputusan dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan penanggung jawab (sebutkan nama klinik),
 b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik Anur
(NO: nomor surat/SK/KL-AN/bulan terbit/tahun terbit)
c. Judul : ditulis judul keputusan tentang ……….
d. Jabatan pembuatan keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin dan
diakhiri tanda koma (,).
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:), dan diletakkan dibagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, an diakhiri tanda baca (;),
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (penanggung jawab), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Surat Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
 c. Materi Kebijakan dapat dibuatkan sebagai lampiran Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangananan penerapan Surat Keputusan, Pengundangan Surat Keputusan yang terdiri
dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan dan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani.
6. Penandatanganan:
Surat Keputusan Pimpinan Klinik ditandatangani oleh Pimpinan Klinik, dituliskan nama
tanpa gelar.
7. Lampiran Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandantangani oleh Pimpinan Klinik.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Surat Keputusan yaitu:

1. Kebijakan yang telah ditetapkan Pimpinan Klinik tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Pimpinan Klinik hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN / PANDUAN

Pedoman / panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (Satu) kegiatan. Pedoman /
panduan dapat diterapkan dengan baik dan melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan, yaitu;
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan Keputusan Penanggung Jawab
untuk pemberlakuan pedoman / panduan tersebut.
2. Keputusan Pimpinan Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Pimpinan
Klinik.
3. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman / Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Pimpinan Klinik dalam membuat pedoman / panduan
wajib mengacu pada pedoman / panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman / panduan:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Ruangan Pelayanan
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Ruangan Pelayanan

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batas Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Dena Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
 BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFENISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh klinik.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas; tujuan dilaksanakan kegiatan,
bentuk/pelaksanaan kegiatan, waktu/jadwal kegiatan, evaluasi serta pelaporan kegiatan.
Sistematika Kerangka Acuan, sebagai berikut;
I. Pendahuluan
Memuat hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/kegiatan.
II. Latar Belakang
Memuat alasan mengapa program/kegiatan tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Memuat tujuan-tujuan yang ingin dicapai dalam pelaksanaan kegiatan tersebut. Tujuan
dibedakan atas, tujuan umum adalah tujuan kegiatan secara garis besar, sedangkan
tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Memuat langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Memuat metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit
dan lain-lain.
 VI. Sasaran
Memuat target yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
upaya/kegiatan. Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART”, yaitu;
1) Spesifik : dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan interprestasi / tidak
multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable : dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable : dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan berguna
untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat dan
dampak serta proses.
4) Relevan / Realistic : sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Memuat perencanaan waktu utnuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan
oleh klinik.
VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(SOP)
1. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana
dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa yang melakukan.
Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan.
2. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efesien, efektif, konsisten/seragam
dan aman, serta meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
3. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan klinik.
b. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan.
c. Memastikan staf klinik memahami begaimana melaksanakan pekerjaannya.
4. Format SOP
a. KOP/heading SOP

JUDUL

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbut :

Halaman : NAMA
PIMPINAN
KLINIK ANUR Tanda Tangan Pimpinan Klinik Anur KLINIK ANUR

1) Pengetikan menggunakan jenis huruf time new roman, ukuran huruf/font 12.
2) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
3) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
4) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
klinik, dibuat sistematis agar ada keseragaman. (NO: nomor surat/SOP/KL-
AN/bulan terbit/tahun terbit).
5) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, Contoh: dokumen baru diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
6) Tanngal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman SOP
tersebut (misalnya; 1/5).
8) Ditetapkan Pimpinan Klinik : diberi tanda tangan Pimpinan Klinik dan nama
jelasnya.
b. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah-langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait
 10. Dokumen Terkait
11. Rekaman historis
perubahan
c. Isi SOP
1) Pengertian : diisi defisini judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ….”.
3) Kebijakan : Kebijakan Pimpinan Klinik yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut.
4) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir : berisi bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkah kegiatan kerja tersebut.
Diagram/bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu;
(a) Diagram alir mikro  menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya menggunakan simbol, yaitu simbol
balok :

(b) Diagram alir mikro  menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut :

Awal Kegiatan :

Akhir Kegiatan :

Ya
Simbol Keputusan :

Tidak
 Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

7) Unit Terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
5. Syarat Penyusunan SOP
a. SOP dibuat oleh petugas yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Manajemen dan Pimpinan Klinik hanya menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut.
b. SOP merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
d. SOP harus menggunakan kalimat tunggal dimana subjek, predikat dan objek harus
jelas.
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
6. Evaluasi SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/checklist :
1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (action) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan
dan diberi tanda (check-mark).
2) Daftar tilik merupakan merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
5) Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya;
(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(e) Lakukan uji-coba,
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(g) Standarisasi daftar tilik.
6) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

 Ya
Compliance Rate (CR) = X 100%
 Ya + Tidak

b. Evaluasi isi SOP

1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi SOP masih bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
(a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
(b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
(c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(d) Adanya perubahan fasilitas.
4) Peraturan Pimpinan Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Pimpinan
Klinik.
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Surat Keputusan (SK)

B. Pedoman Pelayanan Klinis
C. Panduan Pelayanan
D. Standar Operational Prosedur (SOP)
E. Kerangka Acuan