PENAMBALAN SEMENTARA

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal terbit :
TILIK Halaman :

UPTD Agussalim, SKM

PUSKESMAS NIP: 19821130 201101 1
PULAU 006
SEMBILAN

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas melakukan preparasi kavitas
1.
sebersih mungkin?
Apakah petugas melakukan excavasi jaringan
2.
karies secara hati-hati tanpa tekanan?
Apakah petugas melakukan irigasi dan dep
3.
daerah kerja dengan tampon/cotton roll?
Apakah petugas mensterilkan kaviti dan
4. mengeringkan dengan semprotan udara
ringan?
Apakah petugas memasukkan kapas kecil
5. yang telah ditetesi eugenol/pulperyl pada
dasar kavitas?
Apakah petugas tutup kaviti dengan
6. dentorit/caviton dan tekan perlahan dan
rapikan?
Apakah petugas menginstruksikan pasien
7. menggigit agar didapat ketebalan yang
sesuai?
 Apakah petugas mencatat tindakan di buku
8.
status dan di buku registrasi pasien?