Tanggal Monitoring /

No. Kartu Keluarga

NO Verifikasi (DD-MM-YYYY) Nama Petugas Moniver Latitude Longtitude
(WAJIB DIISI)
(WAJIB DIISI)

1 1603042403080007
2 1603041407220002
3 1603042008150001
4 1603040705052580
5 1603040705052570
6 1603040704150004
7 1603040705052594
8 1603040705052564
9 1603043004150003
10 1603049795952591
11 1603041003170002
12 1603042502200002
13 1603041007200002
14 1603040705052628
15 1603042301090026
16 1603041707130003
17 1603042009170001
18 1603030512060612
19 160304160211001
20 1603041101120015
21
22 1603040705053314
23 1603040705053302
24 1603040705052648
25 1603042403080003
26 1603040705052613
27 1603040705053990
28 1603040810180001
29 1603041503180003
30 1603042605150001
31 1603041006140007
32 1603041311200004
33 1603042904080022
34 1603042205130001
35 160304161130004
36 1603040705054033
37 1603043010080010
38 1603040705054646
39 1603042305120002
40 1603042312160001
41 1603040705054059
42 1603042303170003
43 1603040705054043
44 1603040705054050
45 1603042503150001
46 1603040705054647
47 1603041204120010
48 1603040801190001
49 1603040705054032
50 1603040609140006
51 1603040705054048
52 1603040904210001
53 1603040704150005
54 16030400406150001
55 1603040705054648
56 1603041501180005
57 1603040705054046
 FORM OFFLINE PILAR

Nama Kepala Keluarga Alamat RT RW Jumlah Jiwa

Syaripudin Dusun 1 Desa Tanjung Muning 1 1 5 orang

Andri (Suryati) Dusun 1 Desa Tanjung Muning 1 1 4 orang
Hana Dusun 1 Desa Tanjung Muning 1 1 3 orang
Daud rusdi Dusun 1 Desa Tanjung Muning 1 1 8 orang
Goisah (Ida Goisah) Dusun 1 Desa Tanjung Muning 1 1 8 orang
Amiril Mukminin (marhunaDusun 1 Desa Tanjung Muning 1 1 2 orang
Husin P Dusun 1 Desa Tanjung Muning 1 1 7 orang
Ahmad Suhaidi Dusun 1 Desa Tanjung Muning 1 1 6 orang
Epransyah Dusun 1 Desa Tanjung Muning 1 1 6 orang
Ramudin Dusun 1 Desa Tanjung Muning 2 2 6 orang
Aminudin Dusun 1 Desa Tanjung Muning 2 2 5 orang
Nurmausati Dusun 1 Desa Tanjung Muning 2 2 2 orang
Darma wati Dusun 1 Desa Tanjung Muning 2 2 2 orang
Mad Nali Dusun 1 Desa Tanjung Muning 3 3 6 orang
Ahmad Alani Dusun 1 Desa Tanjung Muning 3 3 6 orang
Chandra (sandra) Dusun 1 Desa Tanjung Muning 3 3 5 orang
Elan Dusun 2 Desa Tanjung Muning 4 4 5 orang
Joni alfa Dusun 2 Desa Tanjung Muning 4 4 4 orang
Bacik Hamzah Dusun 2 Desa Tanjung Muning 5 5 9 orang
Arafat Jaya Dusun 2 Desa Tanjung Muning 5 5 5 orang
Yansa Saputra Jaya Dusun 2 Desa Tanjung Muning 5 5 2 orang
Muhammad atimudin Dusun 2 Desa Tanjung Muning 5 5 10 orang
Akhiro / Aima Dusun 2 Desa Tanjung Muning 5 5 7 orang
Ahmad Ripani Dusun 2 Desa Tanjung Muning 5 5 4 orang
Rinto Harahap Dusun 2 Desa Tanjung Muning 6 6 5 orang
Mirin / Irin Dusun 2 Desa Tanjung Muning 6 6 6 orang
Badrun Dusun 2 Desa Tanjung Muning 6 6 3 orang
Heryanto Dusun 2 Desa Tanjung Muning 6 6 2 orang
Erliza Dusun 3 Desa Tanjung Muning 7 7 4 orang
A. Kabiludin Dusun 3 Desa Tanjung Muning 7 7 4 orang
Raga Tinus Dusun 3 Desa Tanjung Muning 7 7 4 orang
Ahd. Raisen Harmadi Dusun 3 Desa Tanjung Muning 7 7 4 orang
Aidil Yuda Putra Dusun 3 Desa Tanjung Muning 7 7 7 orang
Erwinsyah Dusun 3 Desa Tanjung Muning 7 7 5 orang
Gentarudin Dusun 3 Desa Tanjung Muning 7 7 5 orang
Rustamin Dusun 3 Desa Tanjung Muning 7 7 2 orang
Alfen Basir Dusun 3 Desa Tanjung Muning 8 8 4 orang
Rahim Dusun 3 Desa Tanjung Muning 8 8 3 orang
Ahmad Azwar Dusun 3 Desa Tanjung Muning 8 8 7 orang
Binasur/lediana Dusun 3 Desa Tanjung Muning 8 8 3 orang
Sakirin Dusun 3 Desa Tanjung Muning 8 8 3 orang
Nopi Sailan Dusun 3 Desa Tanjung Muning 8 8 5 orang
Soleha Dusun 3 Desa Tanjung Muning 8 8 1 orang
Saaludin Dusun 3 Desa Tanjung Muning 8 8 3 orang
Zainal Abidin A. Jenit Dusun 3 Desa Tanjung Muning 8 8 1 orang
Amir .H / Nurmia Dusun 3 Desa Tanjung Muning 9 9 2 orang
Ahmad Raisen Ledianto Dusun 3 Desa Tanjung Muning 9 9 5 orang
Hisbullah Dusun 3 Desa Tanjung Muning 9 9 7 orang
Asron Dusun 3 Desa Tanjung Muning 9 9 3 orang
Efendi Dusun 3 Desa Tanjung Muning 9 9 4 orang
M. Yamin Dusun 3 Desa Tanjung Muning 9 9 5 orang
Mahyudin Dusun 3 Desa Tanjung Muning 9 9 7 orang
Suremna Dusun 3 Desa Tanjung Muning 9 9 2 orang
Siti Nuriam Dusun 3 Desa Tanjung Muning 9 9 1 orang
Mat Oni Dusun 3 Desa Tanjung Muning 9 9 2 orang
Eka Putra Dusun 3 Desa Tanjung Muning 9 9 4 orang
M. Yamin Dusun 3 Desa Tanjung Muning 9 9 5 orang
M OFFLINE PILAR

Jumlah Jiwa Jumlah Sarana Desa / Kelurahan (Kode

Yang Menetap Yang Dimiliki ID) (WAJIB DIISI) Buang Air Besar Di Jamban Jamban Milik Sendiri

5 orang Tidak ada Tidak Tidak

4 orang Ada ya ya
3 orang Tidak ada
7 orang Ada
7 orang Tidak ada
2 orang Tidak ada
6 orang Tidak ada
6 orang Ada
6 orang Tidak ada
5 orang Tidak ada
5 orang Tidak ada
2 orang Tidak ada
2 orang Ada
5 orang Tidak ada
6 orang Tidak ada
5 orang Tidak ada
5 orang Tidak ada
4 orang Ada
9 orang Ada
5 orang Tidak ada
2 orang Ada
10 orang Ada
7 orang Ada
4 orang Tidak ada
5 orang Tidak ada
5 orang Tidak ada
3 orang Tidak ada
2 orang Tidak ada
4 orang Ada
4 orang Tidak ada
4 orang Ada
4 orang Tidak ada
6 orang Tidak ada
5 orang Tidak ada
5 orang Tidak ada
2 orang Tidak ada
3 orang Tidak ada
3 orang Ada
6 orang Tidak ada
3 orang Ada
3 orang Tidak ada
4 orang Tidak ada
1 orang Tidak ada
3 orang Tidak ada
1 orang Tidak ada
1 orang Tidak ada
5 orang Ada
5 orang Ada
2 orang Tidak ada
3 orang Tidak ada
5 orang Tidak ada
5 orang Tidak ada
1 orang Tidak ada
1 orang Tidak ada
2 orang Tidak ada
4 orang Tidak ada
5 orang Tidak ada
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 1
Bangunan Bawah (Pilih Hanya Satu)

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau
dalam 3-5 tahun terakhir atau disalurkan
disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau
ke Sistem Pengolahan Air Limbah
termasuk rumah baru dibangun
Domestik (SPALD)

Tidak Tidak
ya ya
 Pilar 1
h (Pilih Hanya Satu)

Kloset Leher Angsa/Teknologi

Dibuang langsung ke drainase/kolam/ lain yang mencegah vektor dan
Cubluk / Lubang Tanah sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ binatang pengganggu masuk
tanah lapang/kebun

Ya Ya Tidak
ya Tidak ya
 Fisik CTPS Mengetahui waktu-waktu kritis cuci t

Mampu mempraktekkan
cara cuci tangan pakai
Memiliki Sarana Memiliki Air Memiliki Sabun sabun Sebelum makan

Tidak Tidak Tidak ya ya

ya ya ya ya ya
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis)

Sebelum mengolah dan Sebelum menyusui anak, Sebelum

Setelah BAB /Kecil
menghidangkan makanan memberi makan bayi / Balita

ya ya ya
ya ya ya
 Sumber Air
Layak

Layak : Perpipaan Layak : Kran Umum Layak : Sumur Bor / Pompa Layak : Mata Air Terlindung
 Sumber Air
Tidak Layak

Layak : Air Hujan Tidak Layak : Sungai Tidak Layak : Danau Tidak Layak : Waduk Tidak Layak : Kolam
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 3
Pengelolaan Air

Yang melalui proses pengolahan (misal : Jika air baku keruh dilakukan
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis, pengolahan, seperti : pengendapan
Tidak Layak : Irigasi Filtrasi, keramik filter, RO) atau penyaringan
Pengelolaan Air

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan
stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan
diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
 Pengelolaan Pangan Aman

pangan tidak berdekatan bahan

pangan tertutup dengan baik berbahaya dan beracun (deterjen,
dengan penutup yang bersih pestisida, cairan obat nyamuk, dan
sejenisnya)
 Pertanyaan Pengamata
gan Aman

melakukan praktik penanganan pangan Tidak ada sampah berserakan di

yang baik dan benar, sesuai 5 Kunci lingkungan sekitar rumah
Keamanan Pangan
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 4

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

Ada tempat sampah yang tertutup, Telah melakukan
dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/
kuat dan mudah dibersihkan pemilahan sampah
tempat terbuka)
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 5

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah

cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi
sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau WC
umum)
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 5

Terhubung dengan sumur resapan dan atau

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga
sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/
(non kakus) yang kedap dan tertutup.
sewerage system)