KEJOHANAN SUKAN SELANGOR

(SUKSES) KE-14, 2023

BORANG PENYERTAAN DAERAH
OLAHRAGA (LELAKI & WANITA )

BIL NAMA PEGAWAI No. K/P No. Telefon

1 Pengurus

2 Jurulatih

3 Jurulatih

2 Jurulatih

3 Jurulatih

ATLET LELAKI

Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir

1
100 M (L)
2

1
200 M (L)
2

1
400 M (L)
2

1
800 M (L)
2

1
1,500 M (L)
2

1
3,000 M Lari
Berhalangan (L)
2

1
5,000 M (L)
2

1
10,000 M (L)
2

1
110 M Lari Berpagar
(L)
2

1
400 M Lari Berpagar
(L)
2
 Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir

1
10 KM Jalan Kaki (L)
2

1
Lompat Tinggi (L)
2

1
Lompat Jauh (L)
2

1
Lompat Kijang (L)
2

1
Lontar Peluru (L)
2

1
Lontar Cakera (L)
2

1
Merejam Lembing (L)
2

2
4 X 100 M Lari
3
Berganti (L)
4

2
4 X 400 M Lari
3
Berganti (L)
4

5
ATLET WANITA

Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir

1
100 M (W)
2

1
200 M (W)
2

1
400 M (W)
2

1
800 M (W)
2

1
1,500 M (W)
2

1
3,000 M Lari
Berhalangan (W)
2

1
5,000 M (W)
2

1
100 M Lari Berpagar
(W)
2

1
400 M Lari
Berpagar(W)
2

1
5 KM Jalan Kaki (W)
2

1
Lompat Tinggi (W)
2

1
Lompat Jauh (W)
2

1
Lompat Kijang (W)
2

1
Lontar Peluru (W)
2

1
Lempar Cakera (W)
2
 Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir

1
Merejam Lembing
(W)
2

2
4 X 100 M Lari
3
Berganti (W)
4

2
4 X 400 Lari Berganti
3
(W)
4

Pengesahan Majlis Sukan Daerah

Tarikh Cop Majlis Sukan Daerah Tandatangan

Pengerusi / Setiausaha
 KEJOHANAN SUKAN SELANGOR
(SUKSES) KE-14, 2023
BORANG PENYERTAAN DAERAH
PENCAK SILAT (LELAKI & WANITA )

BIL NAMA PEGAWAI No. K/P No. Telefon

1 Pengurus

2 Jurulatih

3 Jurulatih

4 Jurulatih

i) SILAT TANDING - PUTERA

Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir

Kelas Bawah 45 kg

Kelas ‘A’ 45-50 kg

Kelas ‘B’ 50-55 kg

Kelas ‘C’ 55-60 kg

Kelas ‘D’ 60-65 kg

Kelas ‘E’ 65-70 kg

Kelas ‘F’ 70-75 kg

Kelas ‘G’ 75-80 kg

Kelas ‘H’ 80-85 kg

Kelas ‘I’ 85-90 kg

Kelas ‘J’ 90-95 kg

Kelas `Bb’ 85-110 kg

ii) SILAT TANDING - PUTERI

Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir

Kelas Bawah 45 kg

Kelas ‘A’ 45-50 kg

Kelas ‘B’ 50-55 kg

Kelas ‘C’ 55-60 kg

Kelas ‘D’ 60-65 kg

Kelas ‘E’ 65-70 kg

Kelas ‘F’ 70-75 kg

Kelas `Bb’ 65-90 kg

iii) SILAT SENI - PUTERA
Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir

Solo Kreatif

Tunggal

1
Ganda
2

Regu 2

iv) SILAT SENI - PUTERI

Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir

Solo Kreatif

Tunggal

1
Ganda
2

Regu 2

Pengesahan Majlis Sukan Daerah

Tarikh Cop Majlis Sukan Daerah Tandatangan

Pengerusi / Setiausaha
 KEJOHANAN SUKAN SELANGOR
(SUKSES) KE-14, 2023
BORANG PENYERTAAN DAERAH
PETANQUE (LELAKI & WANITA )

BIL NAMA PEGAWAI No. K/P No. Telefon

1 Pengurus

2 Jurulatih

3 Jurulatih

Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir

1
Shooting (L)
2

1
Shooting (W)
2

1
Single (L)
2

1
Single (W)
2

2
Double (L)
1

2
Double (W)
1

3
Triple (L)
1

3
 Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir

3
Triple (W)
1

Berpasukan (L) 4

Berpasukan (W) 4

Pengesahan Majlis Sukan Daerah

Tarikh Cop Majlis Sukan Daerah Tandatangan

Pengerusi / Setiausaha
 KEJOHANAN SUKAN SELANGOR
(SUKSES) KE-14, 2023
BORANG PENYERTAAN DAERAH
SEPAK TAKRAW (LELAKI)

BIL NAMA PEGAWAI No. K/P No. Telefon

1 Pengurus

2 Jurulatih

3 Jurulatih

Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir

7
Berpasukan
8
Lelaki
9

10

11

12

13

14

15

3
Regu 2 Pemain
(Double)
1

3
 Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir

5
Regu 3 Pemain (Trio)
1

6
Regu 4 Pemain
(Kuadran)
1

Pengesahan Majlis Sukan Daerah

Tarikh Cop Majlis Sukan Daerah Tandatangan

Pengerusi / Setiausaha
 KEJOHANAN SUKAN SELANGOR
(SUKSES) KE-14, 2023
BORANG PENYERTAAN DAERAH
BOLING PADANG (LELAKI & WANITA )

BIL NAMA PEGAWAI No. K/P No. Telefon

1 Pengurus

2 Jurulatih

3 Jurulatih

Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir

1
Single Lelaki
2

1
Single Wanita
2

Pairs Lelaki 2

Pairs Wanita 2

Mixed Pairs 2

2
Triples Lelaki
3

2
Triples Wanits
3

4
 Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir
1

Fours Lelaki 3

Fours Wanita 3

Pengesahan Majlis Sukan Daerah

Tarikh Cop Majlis Sukan Daerah Tandatangan

Pengerusi / Setiausaha
 KEJOHANAN SUKAN SELANGOR
(SUKSES) KE-14, 2023
BORANG PENYERTAAN DAERAH
PING PONG (LELAKI & WANITA )

BIL NAMA PEGAWAI No. K/P No. Telefon

1 Pengurus

2 Jurulatih

3 Jurulatih

Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir

1
Perseorangan Lelaki
2

1
Perseorangan Wanita
2

2
Bergu
Lelaki
1

2
Bergu
Wanita
1

2
Bergu
Campuran
1

3
Berpasukan
Lelaki
4

6
 Acara Nama Atlet No. K/P Tarikh Lahir

3
Berpasukan
Wanita
4

Pengesahan Majlis Sukan Daerah

Tarikh Cop Majlis Sukan Daerah Tandatangan

Pengerusi / Setiausaha