Perbup No 37 Tahun 2022 - 021344

BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN
PROVINSI SUMATERA SELATAN
PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN

NOMOR 37 TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN,

PELANTIKAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,
Menimbang : bahwa dalam rangka memberikan pedoman dalam

pelaksanaan kegiatan pencalonan, pemilihan, pengangkatan,
pelantikan dan pemberhentian Kepala Desa, maka perlu
menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian
Kepala Desa;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang
Pembentukan Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur,
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dan Kabupaten
Ogan Ilir di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 152, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4347);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022
Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6757);
-2-
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 113, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112
Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 140);
7. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2015 Nomor 1)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Nomor 3 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pemilihan,
Pengesahan dan Pengangkatan, Pelantikan dan
Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2019 Nomor 3);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENCALONAN,

PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Kabupaten adalah Kabupaten Ogan Komering Ulu
Selatan.
2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan.
3. Bupati adalah Bupati Ogan Komering Ulu Selatan.
-3-
4. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah

sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
5. Pemerintahan Daerah adalah Pemerintah Daerah dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan menurut asas
otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi
seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara
Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945.
6. Kecamatan adalah wilayah kerja Camat sebagai
perangkat daerah Kabupaten.
7. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki
batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan
mengurus urusan pemerintahan, kepentingan
masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat,
hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan
dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
8. Dusun adalah bagian wilayah dalam Desa yang
merupakan lingkungan kerja pelaksanaan Pemerintahan
Desa.
9. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa yang dibantu
perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Desa.
10. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan
pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat
dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
11. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disebut
BPD adalah lembaga yang melaksanakan fungsi
pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil dari
penduduk Desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan
ditetapkan secara demokratis.
12. Musyawarah Desa adalah musyawarah yang
diselenggarakan oleh BPD khusus untuk pemilihan
Kepala Desa antarwaktu.
13. Pemilihan Kepala Desa adalah pelaksanaan kedaulatan
rakyat di desa dalam rangka memilih kepala desa yang
bersifat langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil.
14. Perangkat Desa adalah unsur staf yang membantu
Kepala Desa dalam Penyusunan Kebijakan dan
koordinasi yang diwadahi oleh Sekretaris Desa, dan
unsur pendukung tugas Kepala Desa dalam pelaksanaan
kebijakan yang diwadahi dalam bentuk Pelaksanaan
Teknis dan Unsur Kewilayahan.
-4-
15. Lembaga Kemasyarakatan adalah Lembaga yang

dibentuk oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan
merupakan mitra Pemerintah Desa dalam
memberdayakan masyarakat.
16. Panitia pemilihan Kepala Desa di desa yang selanjutnya
disebut Panitia Pemilihan adalah Panitia yang dibentuk
oleh BPD untuk menyelenggarakan proses Pemilihan
Kepala Desa.
17. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintah Desa yang
mempunyai wewenang, tugas dan kewajiban untuk
menyelenggarakan rumah tangga Desanya dan
melaksanakan tugas dari Pemerintah dan Pemerintahan
Daerah.
18. Penjabat Kepala Desa adalah seorang pejabat yang
diangkat oleh pejabat yang berwenang untuk
melaksanakan tugas, hak dan wewenang serta kewajiban
Kepala Desa dalam kurun waktu tertentu.
19. Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PNS
adalah warga negara Indonesia yang memenuhi syarat
tertentu, diangkat sebagai Aparatur Sipil Negara secara
tetap oleh pejabat pembina kepegawaian untuk
menduduki jabatan pemerintahan.
20. Panitia pemilihan Kepala Desa tingkat kabupaten yang
selanjutnya disebut Panitia Pemilihan Kabupaten adalah
panitia yang dibentuk Bupati pada tingkat Kabupaten
dalam mendukung pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
21. Pemilih adalah penduduk desa yang bersangkutan dan
telah memenuhi persyaratan untuk menggunakan hak
pilih dalam pemilihan Kepala Desa.
22. Hak Pilih adalah hak yang dimiliki pemilih untuk
menentukan sikap pilihannya.
23. Bakal Calon Kepala Desa yang selanjutnya disebut Bakal
Calon adalah warga negara Indonesia mendaftarkan diri
pada Pemilihan Kepala Desa.
24. Calon Kepala Desa adalah bakal calon Kepala Desa yang
ditetapkan oleh panitia pemilihan sebagai calon yang
berhak dipilih menjadi Kepala Desa.
25. Calon Kepala Desa terpilih adalah calon Kepala Desa
yang memperoleh suara terbanyak dalam pelaksanaan
pemilihan Kepala Desa.
26. Penjaringan adalah suatu upaya yang dilakukan oleh
Panitia Teknis untuk mendapatkan Bakal Calon dari
warga masyarakat Desa setempat.
27. Penyaringan adalah seleksi yang dilakukan baik dari segi
administrasi, pengetahuan maupun kepemimpinan para
Bakal Calon.
-5-
28. Daftar Pemilih Sementara yang selanjutnya disebut DPS

adalah daftar pemilih yang disusun berdasarkan data
Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Umum terakhir yang
telah diperbaharui dan dicek kembali atas kebenarannya
serta ditambah dengan pemilih baru.
29. Daftar Pemilih Tambahan yang selanjutnya disebut
DPTam adalah daftar pemilih yang disusun berdasarkan
usulan dari pemilih karena yang bersangkutan belum
terdaftar dalam Daftar Pemilih Sementara.
30. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disebut DPT
adalah daftar pemilih yang telah ditetapkan oleh Panitia
Pemilihan sebagai dasar penentuan identitas pemilih dan
jumlah pemilih dalam pemilihan Kepala Desa.
31. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh
Calon Kepala Desa untuk meyakinkan para pemilih
dalam rangka mendapatkan dukungan.
32. Tempat Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat TPS,
adalah tempat dilaksanakannya pemungutan suara.
33. Tanda Gambar Calon Kepala Desa adalah Photo.
34. Hari adalah hari kerja.
35. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa yang selanjutnya
disebut APBDesa adalah rencana Keuangan
Pemerintahan Desa.
36. Tersangka adalah saat seorang dinyatakan tersangka
berarti sudah ada bukti permulaan bahwa dia patut
diduga sebagai pelaku tindak pidana.
37. Terdakwa adalah seorang tersangka yang dituntut,
diperiksa dan diadili disidang pengadilan.
38. Terpidana adalah seorang yang dipidana berdasarkan
keputusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap.
BAB II
JENIS PEMILIHAN KEPALA DESA
Pasal 2
Jenis Pemilihan Kepala Desa terdiri dari:

a. Pemilihan Kepala Desa secara serentak.
b. Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu.
Pasal 3
(1) Yang dimaksud dengan Pemilihan Kepala Desa secara

serentak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a
adalah Pemilihan Kepala Desa yang dilaksanakan
serentak pada hari yang sama di seluruh wilayah
Kabupaten.
-6-
(2) Pemilihan Kepala Desa secara serentak dapat

dilaksanakan bergelombang paling banyak 3 (tiga) kali
dalam jangka waktu 6 (enam) tahun yang dilaksanakan
dengan interval 2 (dua) tahun.
(3) Pemilihan Kepala Desa dilaksanakan dengan sistem
manual (mencoblos) atau dengan sistem elektronik (E-
Voting).
Pasal 4
Pemilihan Kepala Desa antarwaktu sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 2 huruf b, adalah pemilihan Kepala Desa yang
dilaksanakan dalam hal sisa masa jabatan Kepala Desa yang
diberhentikan lebih dari 1 (satu) tahun.
BAB III
PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK
Bagian Kesatu
Tahapan Pemilihan
Pasal 5
Pemilihan Kepala Desa dilaksanakan melalui tahapan:

a. persiapan;
b. pencalonan;
c. pemungutan suara; dan
d. penetapan.
Bagian Kedua
Tahapan Persiapan
Pasal 6
(1) Tahapan persiapan terdiri atas kegiatan:

a. pemberitahuan BPD kepada Kepala Desa tentang
akhir masa jabatan yang disampaikan 6 (enam) bulan
sebelum berakhir masa jabatan tembusannya
disampaikan kepada Bupati melalui Camat;
b. pembentukan Panitia Pemilihan oleh BPD ditetapkan
dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari setelah
pemberitahuan akhir masa jabatan; dan
c. pelaporan akhir masa jabatan Kepala Desa kepada
Bupati disampaikan dalam jangka waktu 30 (tiga
puluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa
jabatan.
(2) Biaya pemilihan Kepala Desa Serentak dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
yang diajukan oleh instansi terkait.
-7-
Paragraf 1
Pembentukan Panitia Pemilihan
Pasal 7
Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dibentuk

Panitia Pemilihan Kabupaten dan Panitia Pemilihan.
Pasal 8
(1) Susunan Panitia Pemilihan Kabupaten ditetapkan

dengan Keputusan Bupati yang beranggotakan sebagai
berikut:
a. Pembina;
b. Pengarah;
c. Ketua;
d. Sekretaris;
e. Bendahara; dan
f. Anggota yang jumlahnya disesuaikan dengan
kebutuhan.
(2) Susunan Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 7 ditetapkan dengan Keputusan BPD dan
disampaikan secara tertulis kepada Bupati melalui
Camat yang beranggotakan sebagai berikut:
a. Ketua;
b. Sekretaris;
c. Bendahara;
d. Anggota; dan
e. Keamanan/linmas (2) orang
(3) Jumlah Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) berjumlah paling banyak 13 orang.
Pasal 9
(1) Apabila diantara anggota Panitia Pemilihan berhenti,

maka dapat diganti dari unsur Perangkat Desa atau
Pengurus Lembaga Kemasyarakatan atau Tokoh
Masyarakat Desa yang dituangkan dalam Keputusan
BPD.
(2) Anggota Panitia Pemilihan berhenti sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) karena :
a. meninggal dunia;
b. atas pemintaan sendiri; dan
c. diberhentikan.
(3) Anggota Panitia Pemilihan diberhentikan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf c karena:
a. tidak dapat melaksanakan tugas secara
berkelanjutan atau berhalangan tetap;
b. berstatus tersangka dalam tindak pidana; dan/atau
c. mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon.
-8-
Paragraf 2
Tugas Panitia Pemilihan
Pasal 10
(1) Panitia Pemilihan mempunyai tugas :

a. menetapkan tata tertib Pemilihan Kepala Desa,
antara lain meliputi:
1. penetapan wilayah pemilihan;
2. penetapan penggunaan foto dalam pemilihan;
3. tata cara penjaringan dan penyaringan Bakal
Calon;
4. tata cara pendaftaran pemilih;
5. tata cara kampanye;
6. tata cara pemungutan suara dan
7. penghitungan suara;
8. tata cara Pemilihan Kepala Desa lainnya yang
tidak bertentangan dengan peraturan
perundang- undangan yang lebih tinggi.
b. menyelenggarakan penjaringan Bakal Calon yang
meliputi kegiatan:
1. mengumumkan lowongan jabatan Kepala Desa;
dan
2. menerima berkas pendaftaran pencalonan;
c. menyelenggarakan penyaringan Bakal Calon :
1. meneliti persyaratan administrasi Bakal Calon;.
2. meneliti keabsahan, keaslian dan/atau asal usul
persyaratan administrasi Bakal Calon;
3. menetapkan Bakal Calon yang memenuhi
persyaratan administrasi;
4. mengumumkan Bakal Calon yang memenuhi
5. menyelenggarakan seleksi Bakal Calon;
6. menetapkan Bakal Calon Kepala Desa menjadi
Calon Kepala Desa.
d. menetapkan daftar pemilih sementara, daftar
pemilih tambahan, dan daftar pemilih tetap dalam
keputusan panitia dan berita acara yang diketahui
BPD;
e. mengumumkan Daftar Pemilih;
f. mengumumkan nama-nama Calon Kepala Desa;
g. mengumumkan tempat dan waktu Pemungutan
Suara;
h. mengedarkan Undangan Pemungutan Suara;
i. menyelenggarakan Pemungutan Suara;
j. menandatangani Berita Acara Pemungutan Suara;
k. melaksanakan Penghitungan Suara;
l. menandatangani Berita Acara Penghitungan Suara;
m. mengumumkan hasil Penghitungan Suara;
-9-
n. menetapkan Calon Kepala Desa terpilih;

o. membuat Berita Acara Pemilihan Kepala Desa,
laporan pelaksanaan dan pertanggungjawaban biaya
pemilihan;
p. melaksanakan tugas lain yang dipandang perlu
untuk mendukung kelancaran pelaksanaan
pemilihan.
(2) Panitia Pemilihan dalam melaksanakan tugasnya
bertanggung jawab kepada BPD.
Paragraf 3
Pendaftaran Pemilih
Pasal 11
(1) Syarat-syarat pemilih adalah:

a. terdaftar secara sah sebagai penduduk Desa yang
bersangkutan;
b. sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun atau
sudah/pernah menikah;
c. tidak terganggu jiwa/ingatannya;
d. tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan Putusan
Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
e. tidak sedang menjalani hukuman pidana atau
kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap;
f. berdomisili di desa sekurang-kurangnya 6 (enam)
bulan sebelum disahkannya DPS yang dibuktikan
dengan Kartu Tanda Penduduk atau Surat
Keterangan Penduduk yang dikeluarkan oleh Kepala
Dusun diketahui Kepala Desa;
g. tidak pernah terlibat baik langsung maupun tidak
langsung dalam suatu kegiatan mengkhianati
Negara Kesatuan Republik Indonesia yang
berdasarkan Pancasila, dan Undang Undang Dasar
1945 seperti gerakan separatis, gerakan
inskonstitusional untuk mengubah Dasar Negara
dan melanggar Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945.
(2) Pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih
ternyata tidak lagi memenuhi syarat sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), tidak dapat menggunakan hak
memilih.
Pasal 12
(1) Pemilih yang menggunakan hak pilih, harus terdaftar

sebagai pemilih.
- 10 -
(2) Pendaftaran Pemilih dilaksanakan paling lama 12 (dua

belas) hari.
(3) Seorang pemilih hanya didaftarkan 1 (satu) kali dalam
daftar pemilih.
(4) Pemilih dicatat oleh petugas pendaftaran dan dibuat
tiap Dusun.
(5) Hasil Pendaftaran Pemilih sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) ditetapkan menjadi DPS.
Pasal 13
(1) DPS yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 12 diumumkan di Kantor/Balai Desa
dan/atau di tempat strategis lainnya selama 3 (tiga)
hari, terhitung mulai tanggal ditetapkannya DPS untuk
memberi kesempatan kepada pemilih yang masih belum
terdaftar.
(2) Dalam jangka waktu pengumuman sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), pemilih/masyarakat dapat
mengajukan usul perbaikan kepada Panitia Pemilihan
mengenai:
a. penulisan nama dan/atau identitas lainnya;
b. pemilih yang terdaftar sudah meninggal dunia;
c. pemilih terdaftar ganda;
d. pemilih yang terdaftar tetapi tidak memenuhi syarat
sebagai pemilih;
e. pemilih yang telah memenuhi syarat tetapi belum
terdaftar.
(3) Apabila usul perbaikan dan informasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a, b, c dan d diterima,
Panitia Pemilihan segera mengadakan perbaikan DPS.
(4) Apabila ada Pemilih yang namanya belum terdaftar
dalam DPS, sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf
e, maka yang bersangkutan secara aktif melaporkan
kepada Panitia Pemilihan untuk didaftarkan sebagai
Pemilih Tambahan dalam DPTam.
Pasal 14
(1) Pencatatan DPTam sebagaimana dimaksud dalam Pasal

13 ayat (4), dilaksanakan paling lambat 3 (tiga) hari
setelah DPS diumumkan.
(2) DPTam diumumkan oleh Panitia Pemilihan pada
tempat-tempat yang mudah dijangkau oleh masyarakat.
(3) Jangka waktu pengumuman DPTam sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan selama 3 (tiga)
hari terhitung sejak berakhirnya jangka waktu
penyusunan DPTam.
- 11 -
Pasal 15
(1) Panitia Pemilihan mengadakan musyawarah untuk

menetapkan DPT setelah 3 (tiga) hari DPTam
diumumkan.
(2) DPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari
DPS yang sudah diperbaiki ditambah DPTam.
(3) Hasil musyawarah penetapan DPT sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam Berita Acara
yang ditandatangani oleh Panitia Pemilihan dan
diketahui oleh Ketua BPD.
(4) DPT sebagaimana dimaksud pada ayat (3), pada
masing-masing lembar diparaf dan ditandatangani oleh
Ketua dan Sekretaris Panitia Pemilihan Desa serta
diumumkan di Kantor/Balai Desa dan di tempat
strategis lainnya.
(5) DPT sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sebagai dasar
hak pilih dalam melaksanakan pemilihan kepala desa.
Pasal 16
Yang berhak memilih dalam pemilihan Kepala Desa adalah

pemilih yang telah tercantum dalam DPT yang diumumkan
terakhir oleh Panitia Pemilihan.
Pasal 17
(1) Yang dapat dipilih menjadi Kepala Desa adalah Warga

Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
a. warga negara Indonesia;
b. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
d. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah
Menengah Pertama atau sederajat dengan
melampirkan foto copy ijazah/STTB yang telah
dilegalisir pejabat yang berwenang dan
menunjukkan ijazah/STTB asli;
e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
f. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
g. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
- 12 -
h. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan

putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima)
tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada
publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana
serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-
ulang;
i. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap;
j. berbadan sehat dan bebas Narkoba; dan
k. tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan.
(2) Yang dimaksud dengan 3 (tiga) kali masa jabatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf l, adalah 3
(tiga) kali dilantik sebagai Kepala Desa.
Pasal 18
Pendidikan yang sederajat sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 17 ayat (1) huruf d, antara lain meliputi Sekolah
Menengah Pertama, Madrasah Tsanawiyah, dan Sekolah
yang kesederajatannya ditetapkan berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pasal 19
Setiap Penduduk Desa yang berminat menjadi Bakal Calon,

mengajukan lamaran secara tertulis bermeterai
Rp.10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) yang dialamatkan
kepada Panitia Pemilihan dengan melampirkan persyaratan
administratif.
Pasal 20
(1) Persyaratan administratif sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 19, terdiri atas:
a. Surat Pernyataan bermaterai Rp.10.000,00 (sepuluh
ribu rupiah), berisi:
1. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa;
2. Surat Pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika;
- 13 -
3. Surat Pernyataan Bersedia dicalonkan menjadi

Kepala Desa;
4. Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk atau
Surat Keterangan dari Dinas yang membidangi
urusan kependudukan dan pencatatan sipil
Kabupaten.
b. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri
bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap, karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih;
c. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri
bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai
dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap;
d. Surat pernyataan di atas materai Rp10.000 (sepuluh
ribu rupiah) dari yang bersangkutan bahwa tidak
pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan di seluruh wilayah Indonesia diketahui
oleh Camat setempat;
e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli
dari Kepolisian Resort Ogan Komering Ulu Selatan;
f. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas
Narkoba dari Rumah Sakit Umum Daerah
Muaradua;
g. Foto copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang;
h. Foto copy KK yang dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang;
i. Foto copy Akte Kelahiran atau surat keterangan
kenal lahir yang dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang;
j. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar;
k. Daftar riwayat hidup;
l. Foto copy ijazah dari tingkat dasar sampai dengan
ijazah terakhir yang sudah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang dan menunjukkan ijazah/STTB asli
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. foto copy ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh
kepala satuan pendidikan/sekolah yang
mengeluarkan ijazah/STTB yang bersangkutan;
2. apabila sekolah tidak beroperasi lagi atau
ditutup, pengesahan foto copy ijazah/STTB dan
surat keterangan pengganti yang
berpenghargaan sama dengan ijazah/STTB
dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota atau Kepala Kantor
- 14 -
Kementerian Agama Kabupaten/Kota tempat

sekolah dimaksud pernah berdiri;
3. apabila ijazah/STTB pelamar karena sesuatu
dan lain hal tidak dapat ditemukan atau
hilang/musnah, pelamar wajib menyertakan foto
copy surat keterangan pengganti yang
berpenghargaan sama dengan ijazah/STTB yang
dilegalisasi oleh kepala satuan
pendidikan/sekolah yang mengeluarkan
ijazah/STTB yang bersangkutan;
4. Kepala satuan pendidikan/sekolah atau Kepala
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kepala
Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota
bertanggungjawab dan menjamin bahwa penerima
surat keterangan pengganti yang
berpenghargaan sama dengan ijazah/STTB,
pernah menerima ijazah/STTB yang berasal dari
satuan pendidikan/sekolah yang bersangkutan.
(2) Format Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf d adalah sebagaimana tercantum pada
lampiran Peraturan Bupati ini.
Pasal 21
(1) Pegawai Negeri Sipil dan Anggota TNI/POLRI yang

mendaftar sebagai Bakal Calon, selain harus memenuhi
persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17,
juga harus memiliki izin tertulis dari Pimpinan Instansi
Induknya:
a. PNS dilingkungan Pemerintah Kabupaten,
melampirkan izin tertulis dari Bupati atas usulan
dari pimpinan instansinya;
b. PNS di luar lingkungan pemerintah Kabupaten
melampirkan izin tertulis dari pejabat yang
berwenang di lingkungan kerjanya;
c. Anggota TNI/POLRI izin tertulis dari pimpinan yang
bersangkutan dan/atau sesuai ketentuan yang
diatur oleh TNI/POLRI.
(2) Pelamar dari Anggota BPD, selain persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17, melampirkan
surat pernyataan mengundurkan diri.
(3) Perangkat Desa yang akan mencalonkan diri, selain
persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17,
melampirkan surat izin cuti dari Kepala Desa.
Pasal 22
(1) Berkas persyaratan administratif sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 20 dibuat rangkap 2 (dua).
- 15 -
(2) Persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) harus sudah dilampirkan pada saat
mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan.
Pasal 23
(1) Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali diberi

cuti oleh Bupati terhitung sejak ditetapkan sebagai
Calon sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih.
(2) Dalam hal Kepala Desa cuti sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), Sekretaris Desa melaksanakan tugas dan
kewajiban Kepala Desa.
(3) Perangkat Desa yang mencalonkan diri, mengajukan
permohonan izin cuti kepada Kepala Desa dengan
tembusan Camat sejak mendaftarkan diri sebagai Calon
sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon
terpilih.
(4) Apabila sampai dengan 3 (tiga) hari sejak diterimanya
surat permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
Kepala Desa tidak mengeluarkan Surat Izin Cuti, maka
Camat dapat memberi Surat Izin Cuti kepada Perangkat
Desa dimaksud.
(5) Dalam hal sekretaris desa tidak dapat melaksanakan
tugas Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat
(2), adalah perangkat Desa lain yang dianggap mampu
melaksanakan tugas pemerintahan.
Paragraf 2
Penjaringan Bakal Calon
Pasal 24
(1) Panitia Pemilihan mengumumkan pendaftaran Bakal

Calon di Kantor/Balai Desa dan di tempat strategis
lainnya paling lambat 7 (tujuh) hari sejak tanggal
ditetapkan.
(2) Pendaftaran dibuka tepat pada pukul 08.00 WIB dan
ditutup tepat pada pukul 16.00 WIB.
(3) Panitia Pemilihan hanya menerima berkas lamaran yang
telah lengkap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19
sampai dengan Pasal 23.
(4) Panitia Pemilihan memberikan tanda terima berkas
yang dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan ketentuan 1
(satu) lembar untuk yang bersangkutan dan 1 (satu)
lembar lainnya untuk arsip Panitia Pemilihan.
- 16 -
(5) Apabila pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) telah ditutup dan ternyata pendaftar kurang dari 2
(dua) orang, maka Panitia Pemilihan membuka
pendaftaran kembali selama 20 (dua puluh) hari, dan
apabila pada waktu tersebut masih tidak ada pendaftar
maka pelaksanaan pemilihan kepala desa di desa
tersebut dilaksanakan pada gelombang berikutnya.
(6) Bakal calon Kepala Desa yang telah mendaftarkan diri
sebagai Bakal Calon Kepala Desa, Bakal Calon tersebut
tidak bisa mendaftarkan diri di Desa lain pada periode
yang sama.
(6) Bakal calon Kepala Desa yang telah mendaftar sebagai
bakal calon, apabila pendaftaran ditarik kembali maka
bakal calon tidak dapat mendaftarkan diri kembali pada
periode yang sama diwilayah Kabupaten.
(7) Hasil Penjaringan dituangkan dalam berita acara.
Paragraf 3
Penyaringan Bakal Calon
Pasal 25
(1) Panitia pemilihan melakukan penyaringan dengan

penelitian kelengkapan persyaratan administrasi,
klarifikasi, penetapan dan pengumuman nama calon
dalam jangka waktu 7 (tujuh) Hari.
(2) Dalam hal melakukan penyaringan Bakal Calon, Panitia
Pemilihan wajib bersikap netral dan obyektif guna
memperoleh hasil penelitian dengan validasi data yang
dapat dipertanggungjawabkan.
(3) Apabila Panitia Pemilihan akan melakukan upaya
pembuktian keabsahan berkas persyaratan
administratif Bakal Calon, maka Panitia Pemilihan
meminta keterangan secara tertulis dari lembaga yang
berwenang.
(4) Panitia Pemilihan dalam melakukan penyaringan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) hasilnya
dibuktikan dengan surat keterangan tertulis.
(5) Apabila hasil penyaringan, terdapat Bakal Calon yang
tidak memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 19 sampai dengan Pasal 24, maka Panitia
Pemilihan menyampaikan secara tertulis kepada Bakal
Calon bahwa berkasnya tidak memenuhi syarat.
(6) Hasil Penyaringan dituangkan dalam Berita Acara.
- 17 -
Pasal 26
(1) Apabila hasil Penyaringan ternyata kurang dari 2 (dua)

Bakal Calon yang memenuhi syarat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22 dan Pasal
23, tahapan pencalonan tidak dapat dilanjutkan, maka
pemilihan kepala desa dilaksanakan gelombang
berikutnya dengan tahapan mekanisme mulai dari awal.
(2) Panitia Pemilihan melaporkan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) kepada BPD, BPD melaporkan kepada
Bupati melalui Camat.
Pasal 27
Apabila hasil penyaringan telah terdapat paling sedikit 2

(dua) dan paling banyak 5 (lima) orang Bakal Calon yang
memenuhi syarat administratif sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 19, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22 dan Pasal 23,
maka Panitia Pemilihan menetapkan Bakal Calon menjadi
Calon dalam suatu Keputusan Panitia Pemilihan.
Pasal 28
(1) Apabila hasil penyaringan terdapat lebih dari 5 (lima)

orang Bakal Calon yang memenuhi syarat administratif
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 sampai dengan
Pasal 22, maka untuk menetapkan paling banyak 5
(lima) orang Calon dilakukan melalui seleksi tambahan.
(2) Seleksi tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah dengan menggunakan kriteria pengalaman kerja
di lembaga pemerintahan, tingkat pendidikan dan
persyaratan lain.
(3) Persyaratan lain sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
adalah seleksi dalam bentuk ujian tertulis dan
wawancara yang dilaksanakan oleh Tim seleksi
tambahan yang ditetapkan oleh Bupati.
(4) Tim seleksi tambahan sebagaimana dimaksud ayat (3)
terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota sesuai
kebutuhan.
(5) Dalam hal ujian tertulis sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) Panitia membuat dan menyiapkan soal paling
sedikit 50 (lima puluh) butir soal ujian untuk dikerjakan
dan diselesaikan oleh Bakal Calon serta diumumkan
hasilnya oleh Tim seleksi pada hari itu juga.
(6) Soal ujian sebagaimana dimaksud pada ayat (5) memuat
matematika, pendidikan pancasila dan wawasan
kebangsaan, Bahasa Indonesia dan pengetahuan
umum/aktual.
- 18 -
(7) Penetapan Calon Kepala Desa ditetapkan berdasarkan

perolehan nilai tertinggi nomor 1 (satu) sampai dengan 5
(lima).
(8) Seleksi wawancara sebagaimana dimkasud pada ayat (3)
dengan kriteria;
a. pendidikan;
b. pengalaman kerja;
c. visi misi; dan
d. Kriteria lain yang ditentukan oleh tim seleksi.
Paragraf 4
Penetapan Calon
Pasal 29
(1) Berdasarkan hasil penyaringan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 25, Pasal 26, Pasal 27 dan Pasal 28, Bakal
Calon ditetapkan sebagai Calon dalam suatu Keputusan
Panitia Pemilihan.
(2) Panitia Pemilihan menyampaikan Keputusan tentang
Calon kepada BPD, sebagai bahan laporan BPD kepada
Bupati melalui Camat.
(3) Panitia Pemilihan mengumumkan nama Calon di
Kantor/Balai Desa dan/atau papan pengumuman di
tempat strategis lainnya serta dapat melalui media masa
tentang nama calon yang telah ditetapkan, paling
lambat 7 (tujuh) hari sejak tanggal ditetapkan.
(4) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
bersifat final dan mengikat.
Bagian Keempat
Biaya Pemilihan
Pasal 30
(1) Sumber biaya pemilihan Kepala Desa dibebankan

kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD).
(2) Sumber biaya yang berasal dari APBD sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diutamakan untuk:
a. pengadaan Surat Suara;
b. pengadaan Kotak Suara;
c. pengadaan kelengkapan dan peralatan lain yang
diperlukan;
d. honorarium Panitia Pemilihan Kabupaten dan
Panitia Pemilihan;
e. biaya keamanan; dan
f. biaya pelantikan Kepala Desa Terpilih.
- 19 -
Bagian Kelima
Saksi
Pasal 31
(1) Calon berhak menugaskan saksi pada:

a. penghitungan surat suara di meja penghitungan;
b. penghitungan suara di papan penghitungan; dan
c. kegiatan lain sesuai hasil kesepakatan.
(2) Saksi yang ditugaskan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) tercatat dalam daftar pemilih.
(3) Saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) jumlahnya
sesuai dengan kesepakatan dalam musyawarah dengan
Panitia Pemilihan.
(4) Saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) membawa
surat tugas/mandat dari Calon.
(5) Surat tugas/mandat sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) disampaikan kepada Panitia Pemilihan pada saat
melaksanakan tugas.
(6) Tidak hadirnya saksi dan/atau tidak menandatangani
berita acara tidak berpengaruh terhadap keabsahan
setiap tahapan Pemilihan Kepala Desa.
(7) Hasil musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dituangkan dalam Berita Acara.
Bagian Keenam
Kampanye dan Masa Tenang
Paragraf 1
Kampanye
Pasal 32
(1) Kampanye merupakan kesempatan bagi Calon untuk

meyakinkan para pemilih.
(2) Kampanye Calon berisi visi-misi dan program kerja.
(3) Panitia Pemilihan menetapkan Peraturan Panitia yang
mengatur Tata Tertib Kampanye.
(4) Kampanye dilarang:
a. dalam bentuk pemasangan photo dan slogan-slogan
di Sarana Ibadah, Sarana Pendidikan, dan Kantor
Pemerintah.
b. menyerang suku, agama, ras dan antargolongan.
(5) Pengaturan jadwal kampanye dan bentuk kampanye
secara teknis diatur lebih lanjut oleh Panitia Pemilihan.
- 20 -
Paragraf 2
Masa Tenang
Pasal 33
(1) Masa tenang adalah waktu 3 (tiga) hari menjelang hari

pemungutan suara dimana Calon tidak diperkenankan
melakukan kegiatan yang bersifat kampanye.
(2) Selama masa tenang masing-masing Calon bersama
Panitia Pemilihan dan masyarakat berkewajiban
membersihkan segala sesuatu yang berkaitan dengan
alat peraga kampanye.
Bagian Ketujuh
Tempat Pemungutan Suara
Pasal 34
(1) Panitia Pemilihan membentuk TPS melalui musyawarah

bersama Calon.
(2) Musyawarah yang diselenggarakan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) membahas tentang hal-hal
sebagai berikut:
a. lokasi TPS; dan
b. jumlah bilik suara.
(3) TPS harus terbentuk paling lambat 1 (satu) hari
sebelum hari pemungutan suara.
(4) Lokasi TPS harus berada di wilayah desa.
Bagian Kedelapan
Tahapan Pemungutan Suara
Paragraf 1
Persiapan Pemungutan Suara
Pasal 35
(1) Penentuan nomor urut yang memuat foto atau gambar

Calon dilakukan dengan cara diundi, paling lambat 15
(lima belas) hari sebelum pemungutan suara.
(2) Hasil pengundian sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dituangkan dalam Berita Acara dan selanjutnya
digunakan sebagai identitas Calon pada saat
pelaksanaan pemungutan suara.
Pasal 36
(1) Paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan

Pemungutan Suara panitia pemilihan menyampaikan
undangan kepada pemilih.
- 21 -
(2) Sebelum surat undangan disampaikan kepada pemilih,

Panitia Pemilihan melaksanakan :
a. pengecekan untuk mengetahui jumlah lembar surat
undangan, selanjutnya dibuatkan Berita Acara;
b. surat undangan ditandatangani oleh Ketua dan
dibubuhi stempel Panitia Pemilihan.
(3) Penyampaian surat undangan kepada pemilih
dilakukan dengan cara:
a. dilaksanakan oleh panitia pemilihan dan dapat
didampingi saksi dari Calon;
b. setiap surat undangan yang disampaikan kepada
pemilih harus disertai dengan tanda terima.
(4) Bagi pemilih yang namanya tercantum dalam DPT tetapi
belum menerima surat undangan, dapat meminta
kepada Panitia Pemilihan sebelum ditutupnya
pelaksanaan pemungutan suara dengan menunjukkan
bukti diri.
(5) Undangan yang tidak beredar atau tidak diserahkan
kepada pemilih wajib diinformasikan kepada Calon
Kepala Desa dan dibuatkan berita acara.
Pasal 37
(1) Hari dan tanggal pelaksanaan pemungutan suara

ditetapkan oleh Bupati.
(2) Pemungutan Suara diselenggarakan pada hari kerja dan
dimulai pada pukul 07.00 WIB sampai dengan waktu
yang disepakati oleh Panitia dan Calon.
(3) Ketentuan waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
mengacu pada jam yang disediakan oleh Panitia
Pemilihan di TPS.
(4) Desa yang mempunyai wilayah yang luas, dapat dibuat
1 (satu) TPS tambahan.
(5) TPS tambahan sebagaimana dimaksud ayat (4) atas
usulan camat setempat.
Pasal 38
Pemungutan dan Penghitungan Suara dilaksanakan sebagai

berikut:
a. pembukaan;
b. penjelasan dan pengarahan oleh Panitia Pemilihan;
c. Panitia Pemilihan memanggil saksi dari masing-masing
Calon untuk melaksanakan tugas sesuai yang tercantum
dalam surat tugas dari Calon;
d. membuka segel kotak suara dan mengeluarkan semua isi
kotak suara;
- 22 -
e. setelah menunjukkan kotak suara dalam keadaan

kosong, maka kotak suara ditutup, dikunci dan disegel
dengan diberi stempel Panitia Pemilihan;
f. calon menempati tempat yang telah disediakan;
g. pemungutan suara;
h. penandatanganan berita acara pemungutan suara;
i. penghitungan Suara;
j. penandatanganan berita acara penghitungan suara; dan
k. pengumuman hasil Pemungutan suara.
Pasal 39
(1) Pemilih menyerahkan surat undangan sesuai dengan

yang tertera dalam surat undangan untuk dicocokkan
dengan DPT dan masuk ke bilik TPS.
(2) Apabila undangan sudah sesuai, maka Panitia
Pemilihan memberikan 1 (satu) lembar surat suara yang
telah ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan dan
dibubuhi stempel Panitia Pemilihan.
(3) Apabila surat suara yang diterima pemilih dalam
keadaan cacat atau rusak, maka pemilih berhak
meminta surat suara yang baru setelah menyerahkan
kembali surat suara yang cacat atau rusak.
(4) Surat suara yang cacat atau rusak sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dibuatkan Berita Acara.
(5) Setelah pemilih menerima surat suara sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), pemilih menuju bilik suara
untuk menentukan hak pilihnya dengan cara mencoblos
salah satu photo Calon yang ada dalam surat suara
sesuai pilihannya dengan menggunakan paku yang
telah disediakan.
(6) Setiap pemilih hanya mempunyai 1 (satu) hak suara
dan tidak dapat diwakilkan kepada orang lain dengan
alasan apapun.
(7) Setelah pemilih melaksanakan pencoblosan, surat suara
dilipat kembali sesuai dengan lipatan semula, kemudian
dimasukkan ke dalam kotak suara yang telah
disediakan, selanjutnya pemilih menuju pintu keluar
dan mencelupkan salah satu jari tangan pada tinta yang
disediakan.
(8) Dalam hal pemungutan suara dilakukan dengan sistem
elektronik (e-voting) maka suara diberikan melalui media
elektronik yang berisi nomor, foto, dan nama calon.
(9) Pemberian suara untuk pemilihan sebagaimana
dimaksud pada ayat (8) dilakukan dengan
menekan/menyentuh salah satu calon dalam tampilan
monitor.
- 23 -
Pasal 40
(1) Bagi Pemilih yang mempunyai halangan fisik dan

kesulitan menggunakan hak pilihnya, dibantu oleh
Panitia Pemilihan dan dapat didampingi anggota
keluarganya.
(2) Panitia Pemilihan dan anggota keluarga yang membantu
pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib
merahasiakan pilihan pemilih yang bersangkutan.
Pasal 41
(1) Panitia Pemilihan dapat mengundang pihak terkait

dalam pelaksanaan pemungutan suara.
(2) Panitia Pemilihan menyediakan tempat bagi undangan
sebagaimana dimaksud ayat (1).
Pasal 42
(1) BPD, Panitia Pemilihan, Calon, dan saksi masing-

masing Calon hadir ditempat pemungutan suara paling
lambat 30 (tiga puluh) menit sebelum pelaksanaan
pemungutan suara.
(2) Pada saat dilaksanakan pemungutan suara, Calon hadir
di TPS dan menempati tempat duduk yang telah
disediakan oleh Panitia Pemilihan.
(3) Apabila Calon tidak dapat hadir di TPS sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), kehadirannya digantikan
dengan photo yang bersangkutan berukuran 20 (dua
puluh) R.
(4) Penempatan duduk calon dan photo calon harus sesuai
dengan urutan yang ada dalam surat suara.
(5) Sebelum pelaksanaan pemungutan suara, Ketua Panitia
Pemilihan membuka secara resmi pelaksanaan
pemungutan suara.
Pasal 43
(1) Sebelum Pemungutan Suara berakhir, Panitia Pemilihan

mengumumkan :
a. pemungutan suara akan segera ditutup;
b. kepada BPD, Panitia Pemilihan, Calon, Saksi serta
Pemilih yang belum menggunakan hak pilihnya
untuk segera menggunakan hak pilihnya;
c. apabila pemungutan suara telah ditutup, maka
Pemilih yang belum hadir tidak dapat menggunakan
hak pilihnya.
- 24 -
(2) Apabila Pemungutan Suara telah mencapai batas waktu

yang telah ditentukan, maka Pemungutan Suara
ditutup dan dilanjutkan Penghitungan Suara.
(3) Setelah Pemungutan Suara ditutup, Panitia Pemilihan
dan Calon serta Saksi menandatangani Berita Acara
Pemungutan Suara.
Pasal 44
(1) Setelah penandatanganan Berita Acara Pelaksanaan

Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal
43 ayat (3), Panitia Pemilihan segera mengadakan
penghitungan suara.
(2) Pada saat penghitungan suara, Calon Kepala Desa
dapat meninggalkan tempat yang telah disediakan oleh
panitia pada saat pemungutan suara tanpa
menggugurkan status yang bersangkutan sebagai Calon
Kepala Desa dan tetap bertanggungjawab terhadap
proses pelaksanaan pemilihan.
(3) Panitia Pemilihan meneliti persiapan penghitungan
suara, kemudian menempatkan diri sesuai dengan
tugasnya masing-masing.
(4) Penghitungan suara disaksikan oleh saksi yang
ditunjuk Calon Kepala Desa untuk mengetahui sah
tidaknya suara yang diberikan oleh para pemilih.
(5) Penghitungan dapat dibagi berdasarkan wilayah
pemilihan dengan tiap-tiap wilayah disaksikan oleh
saksi dari masing-masing calon.
(6) Ketua Panitia Pemilihan atau yang mewakili dibantu 2
(dua) anggotanya membuka kotak suara dan
mengeluarkan satu per-satu surat suara yang ada di
dalamnya dan melihat coblosannya dengan
menyebutkan nomor urut atau gambar Calon yang
dicoblos serta diperlihatkan kepada para saksi dengan
menyatakan sah atau tidak sah.
(7) Surat suara yang telah dikeluarkan dan dinyatakan sah
atau tidak sah, dihitung dan dihimpun dalam jumlah
tertentu kemudian dipisahkan dalam kelompok
berdasarkan wilayah pemilihan.
(8) Pada setiap wilayah pemilihan dipisahkan surat suara
yang sah sesuai nomor urut atau gambar Calon serta
dipisahkan tersendiri surat suara yang tidak sah
sehingga diketahui perolehan suara calon pada masing-
masing wilayah.
(9) Setelah selesai mengeluarkan surat suara dan
menghitung surat suara, Ketua Panitia atau yang
mewakili menunjukkan kotak suara kepada saksi
bahwa kotak suara telah kosong.
- 25 -
(10) Hasil pemungutan suara yang lebih dari 1 TPS

digabungkan pada TPS induk, selanjutnya dihitung
secara bersamaan.
Pasal 45
(1) Hasil perhitungan surat suara diumumkan oleh Ketua

Panitia Pemilihan.
(2) Apabila terjadi perbedaan jumlah surat suara yang telah
dihitung panitia dengan jumlah undangan dan/atau
daftar hadir maka yang digunakan adalah jumlah surat
suara dalam kotak suara yang telah dihitung oleh
panitia.
(3) Hasil penghitungan dituangkan dalam berita acara
penghitungan suara yang ditandatangani oleh Ketua
Panitia Pemilihan dan Saksi masing-masing Calon
Kepala Desa.
(4) Apabila terdapat saksi yang tidak menandatangani
berita acara penghitungan suara maka penghitungan
suara tetap dinyatakan sah.
Pasal 46
(1) Surat suara dinyatakan sah apablila:

a. surat suara ditandantangani oleh Ketua Panitia
Pemilihan;
b. tanda coblos hanya terdapat pada 1 (satu) satu
kotak segi empat yang memuat satu calon;
c. tanda coblos terdapat dalam salah satu kota segi
empat yang memuat nomor, foto dan nama calon
yang telah ditentukan; atau
d. tanda coblos lebih dari satu tetapi masih didalam
salah satu kotak segi empat yang memuat nomor,
foto, dan nama calon;
e. tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak
segi empat yang memuat nomor, foto dan nama
calon.
(2) Surat suara dinyatakan tidak sah apabila :
a. tidak memakai surat suara yang telah ditentukan;
b. tidak terdapat tanda tangan Ketua Panitia Pemilihan
pada surat suara;
c. ditandatangani atau memuat tanda yang
menunjukkan identitas pemilih atau terdapat tanda-
tanda yang dibuat dengan sengaja oleh pemilih
seperti tulisan, sobekan, lipatan dan/atau tanda-
tanda lain.
d. memberikan suara lebih dari 1 (satu) orang Calon
Kepala Desa yang berhak dipilih dan/atau simetris;
- 26 -
e. mencoblos surat suara tidak dengan alat pencoblos

paku yang telah disediakan;
f. Surat Suara dicoblos diluar kotak pembatas tanda
foto Calon.
g. tidak terdapat coblosan; dan/atau
h. dicoblos tetapi tidak tembus/tidak berlubang.
(3) Alasan-alasan yang menyebabkan surat suara tidak
sah pada ayat (2), dijelaskan kepada pemilih pada saat
pelaksanaan pemungutan suara.
Paragraf 4
Keberatan Terhadap Hasil Pemungutan dan
Penghitungan Suara
Pasal 47
(1) Keberatan terhadap penetapan hasil pemilihan Kepala

Desa hanya diajukan oleh Calon Kepala Desa yang
disampaikan secara tertulis kepada Bupati dalam
jangka waktu paling lambat 3 (tiga) hari setelah
penetapan hasil pemilihan Kepala Desa.
(2) Keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), hanya
berkenaan dengan hasil perhitungan suara yang
mempengaruhi terpilihnya Calon Kepala Desa.
Pasal 48
(1) Penyelesaian perselisihan pemilihan Kepala Desa

diupayakan diselesaikan secara musyawarah mufakat
oleh BPD.
(2) Apabila perselisihan pemilihan Kepala Desa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat
diselesaikan, maka penyelesaian perselisihan pemilihan
Kepala Desa dilaksanakan oleh Bupati melalui Panitia
Pemilihan Kabupaten.
(3) Penyelesaian perselisihan pemilihan Kepala Desa
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diselesaikan
dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari.
Bagian Kesembilan
Tahapan Penetapan
Paragraf 1
Calon Kepala Desa Terpilih
Pasal 49
(1) Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak

dari jumlah suara sah ditetapkan sebagai calon Kepala
Desa terpilih.
- 27 -
(2) Dalam hal jumlah calon Kepala Desa terpilih yang

memperoleh suara terbanyak yang sama lebih dari 1
(satu) calon pada Desa dengan TPS lebih dari 1 (satu),
calon terpilih ditetapkan berdasarkan suara terbanyak
pada TPS dengan jumlah pemilih terbanyak.
(3) Dalam hal jumlah calon terpilih yang memperoleh suara
terbanyak yang sama lebih dari 1 (satu) calon pada desa
dengan TPS hanya 1 (satu), calon terpilih ditetapkan
berdasarkan wilayah tempat tinggal dengan jumlah
pemilih terbesar.
dengan TPS hanya 1 (satu) dan berasal dari wilayah
tempat tinggal yang sama, calon terpilih ditetapkan
berdasarkan usia yang lebih tua.
dengan TPS hanya 1 (satu) dan berasal dari desa yang
berbeda, calon terpilih ditetapkan berdasarkan tempat
tinggal wilayah pemilihan.
Pasal 50
(1) Setelah Penghitungan Suara, Panitia Pemilihan bersama

Calon menandatangani Berita Acara Hasil Penghitungan
Suara, apabila calon meninggalkan lokasi sebelum
penndatanganan berita acara hasil penghitungan suara
penandatanganan dilakukan oleh saksi.
(2) Apabila Berita Acara Hasil Penghitungan Suara tidak
ditandatangani oleh saksi dan/atau Calon, maka Hasil
Penghitungan Suara tetap dinyatakan sah.
(3) Panitia Pemilihan mengumumkan hasil penghitungan
suara untuk masing-masing Calon.
(4) Berita Acara Hasil Penghitungan Suara sebagaimana
dimaksud ayat (1) dibuat dalam rangkap 4 (empat),
masing-masing untuk Panitia Pemilihan sebanyak 1
(sutu) rangkap, BPD sebanyak 2 (dua) rangkap dan
Camat sebanyak 1 (satu) rangkap.
Pasal 51
(1) Panitia Pemilihan menetapkan Calon Terpilih dan

melaporkan kepada BPD dengan tembusan kepada
Camat dilampiri Berita Acara Pemungutan Suara dan
Berita Acara Hasil Penghitungan Suara paling lambat 7
(tujuh) Hari setelah pemungutan suara.
- 28 -
(2) Paling lambat 7 (tujuh) hari setelah diterimanya laporan

dari Panitia Pemilihan, BPD menyampaikan laporan
Calon Terpilih dan mengusulkan pengesahan kepada
Bupati melalui Camat dengan melampirkan :
a. asli dan foto copy Keputusan Panitia Pemilihan
tentang Penetapan Calon Terpilih;
b. asli dan foto copy Berita Acara jalannya pemungutan
suara;
c. asli dan foto copy Berita Acara Hasil Penghitungan
Surat Suara;
d. asli dan foto copy berkas Calon Terpilih.
(3) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) Panitia Pemilihan tidak melaporkan hasil
Pemilihan Kepala Desa, maka BPD menetapkan Calon
Terpilih setelah berkoordinasi dengan Camat
berdasarkan Berita Acara Hasil Penghitungan Suara.
(4) Setelah 7 (tujuh) hari dari jangka waktu sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan (3) Panitia Pemilihan
dan/atau BPD tidak menetapkan hasil pemilihan kepala
desa, maka Camat melaporkan hasil penghitungan
suara berdasarkan kondisi di lapangan kepada Bupati.
Pasal 52
(1) Setelah Panitia Pemilihan melaksanakan penghitungan

suara dan mengumumkan Calon Terpilih, maka
dokumen yang berkaitan dengan pemilihan kepala desa
diserahkan kepada BPD dengan suatu Berita Acara.
(2) Dokumen yang berkaitan dengan pemilihan kepala desa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
a. DPS;
b. DPTam;
c. DPT;
d. Surat Suara;
e. Surat Undangan;dan
f. Surat/logistik lainnya.
Paragraf 2
Pengesahan dan Pelantikan
Pasal 53
(1) Bupati menerbitkan keputusan mengenai pengesahan

dan pengangkatan Kepala Desa Terpilih paling lambat
30 (tiga puluh) hari sejak diterima laporan dari BPD.
- 29 -
(2) Apabila Panitia Pemilihan tidak menetapkan dan tidak

melaporkan hasil pemilihan kepala desa serta BPD tidak
melaporkan dan mengusulkan pengesahan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka Bupati
menetapkan Calon Kepala Desa terpilih berdasarkan
berita acara hasil penghitungan suara yang
disampaikan oleh Camat.
Pasal 54
(1) Calon Kepala Desa terpilih yang berasal dari pengurus

partai politik, wartawan dan LSM menyampaikan surat
pengunduran diri dari keanggotaan kepada
lembaga/sebutan lain yang ditembuskan kepada
Bupati melalui Camat sebelum dilantik;
(2) Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 51, dilantik oleh Bupati atau pejabat yang
ditunjuk paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak
diterbitkan keputusan pengesahan dan pengangkatan
Kepala Desa.
(3) Pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), yaitu Wakil Bupati atau Camat.
(4) Kepada calon terpilih yang diangkat sebagai kepala
Desa pada saat pelantikan diberikan Petikan Surat
Keputusan Bupati tentang pengesahan dan
pengangkatan kepala Desa;
(5) Sebelum memangku jabatannya, Kepala Desa
bersumpah/berjanji.
(6) Sumpah /janji sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
sebagai berikut:
“Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa
saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Kepala
Desa dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya, dan
seadil-adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam
mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai
dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan
kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta
melaksanakan segala peraturan perundang-undangan
dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi Desa,
Daerah, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia”.
(7) Sumpah/janji sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
untuk calon terpilih yang beragama selain Islam
disumpah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
bersangkutan.
(8) Pelaksanaan pelantikan dan sumpah janji Kepala Desa
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan
ditempat yang ditetapkan oleh Bupati.
- 30 -
Pasal 55
Pengucapan sumpah/janji dan pelantikan Kepala Desa

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54, Kepala Desa yang
akan dilantik menggunakan Pakaian Dinas Upacara (PDU)
berwarna putih lengkap dengan atribut atau sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Paragraf 3
Pembubaran Panitia
Pasal 56
(1) Panitia Pemilihan dibubarkan oleh BPD setelah Bupati

melaksanakan pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih.
(2) Pembubaran Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), ditetapkan dengan Keputusan BPD dan
dilaporkan secara tertulis Kepada Bupati melalui
Camat.
BAB IV
MASA JABATAN
Pasal 57
(1) Kepala Desa memegang jabatan selama 6 (enam) tahun

terhitung sejak tanggal pelantikan.
(2) Kepala Desa sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat
menjabat paling lama 3 (tiga) kali masa jabatan secara
berturut-turut atau tidak berturut-turut.
(3) Ketentuan periodisasi masa jabatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) termasuk jabatan Kepala Desa
yang dipilih melalui musyawarah desa.
(4) Dalam hal Kepala Desa mengundurkan diri sebelum
habis masa jabatannya atau diberhentikan, Kepala Desa
telah dianggap menjabat 1 (satu) periode masa jabatan.
BAB V
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DAN
PENGANGKATAN PENJABAT KEPALA DESA
Bagian kesatu
Pemberhentian Kepala Desa
Pasal 58
(1) Kepala Desa berhenti karena:

a. meninggal dunia;
b. permintaan sendiri; atau
c. diberhentikan.
- 31 -
(2) Kepala Desa diberhentikan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf c karena:
a. berakhir masa jabatannya;
b. tidak dapat melaksanakan tugas secara
berkelanjutan atau berhalangan tetap secara
berturut-turut selama 6 (enam) bulan karena
menderita sakit yang mengakibatkan baik fisik
maupun mental, tidak berfungsi secara normal yang
dibuktikan dengan surat keterangan dokter yang
berwenang dan/atau tidak diketahui
keberadaannya;
c. tidak lagi memenuhi syarat sebagai Kepala Desa;
d. melanggar larangan sebagai Kepala Desa;
e. adanya perubahan status Desa menjadi kelurahan,
penggabungan 2 (dua) Desa atau lebih menjadi 1
(satu) Desa baru, atau penghapusan Desa;
f. tidak melaksanakan kewajiban sebagai Kepala Desa;
atau
g. dinyatakan sebagai terpidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap.
(3) Apabila Kepala Desa berhenti sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), BPD melaporkan kepada Bupati melalui
camat.
(4) Laporan pimpinan BPD kepada Bupati sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) memuat materi kasus yang
dialami oleh Kepala Desa yang bersangkutan dan
Bupati melakukan kajian untuk proses selanjutnya.
(5) Pengesahan pemberhentian Kepala Desa ditetapkan
dengan Keputusan Bupati.
Pasal 59
Kepala Desa dapat diberhentikan sementara oleh Bupati

karena:
a. tidak melaksanakan kewajiban sebagai Kepala Desa;
b. melanggar larangan sebagai Kepala Desa;
c. dinyatakan sebagai terdakwa yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
berdasarkan register perkara di pengadilan; dan
d. ditetapkan sebagai tersangka dalam tindak pidana
korupsi, teroris, makar, dan/atau tindak pidana
terhadap keamanan negara.
- 32 -
Pasal 60
(1) Dalam hal Kepala Desa yang diberhentikan sementara

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 setelah melalui
proses peradilan ternyata terbukti tidak bersalah
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap, Bupati merehabilitasi dan
mengaktifkan kembali Kepala Desa yang bersangkutan
sebagai Kepala Desa sampai dengan akhir masa
jabatannya paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak
penetapan putusan pengadilan diterima oleh Kepala
Desa.
(2) Dalam hal Kepala Desa yang diberhentikan sementara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah berakhir
masa jabatannya, Bupati harus merehabilitasi nama
baik Kepala Desa yang bersangkutan.
Pasal 61
(1) Dalam hal Kepala Desa diberhentikan sementara

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59, Sekretaris Desa
melaksanakan tugas dan kewajiban Kepala Desa sampai
dengan adanya putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap.
(2) Kepala desa yang diberhentikan sementara, seluruh hak
serta tunjangan kepala desa dibayar 50% dan 50%
diberikan kepada pelaksana tugas kepala desa sampai
kepala desa tersebut ditetapkan sebagai terpidana yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
Pasal 62
(1) Kepala Desa yang melalaikan tugasnya sebagaimana

tercantum dalam Pasal 58 ayat (2) huruf d dan huruf f
dikenakan sanksi administratif oleh Bupati berupa
teguran, pemberhentian sementara dan atau
pemberhentian tetap sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
(2) Apabila teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
telah diberikan 3 (tiga) kali secara berturut-turut dalam
tenggang waktu masing-masing 1 (satu) bulan ternyata
tidak diindahkan, maka setelah mempertimbangkan
saran dari Camat dan Pimpinan BPD, Bupati dapat
memberhentikan Kepala Desa yang bersangkutan.
- 33 -
Bagian Kedua
Pengangkatan Penjabat Kepala Desa
Pasal 63
(1) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Kepala Desa

dalam penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa secara
Serentak, Bupati mengangkat Penjabat Kepala Desa.
(2) Penjabat Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) berasal dari Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten.
Pasal 64
(1) Dalam hal sisa masa jabatan Kepala Desa yang berhenti
tidak lebih dari 1 (satu) tahun, Bupati mengangkat
Pegawai Negeri Sipil dari Pemerintah Kabupaten sebagai
Penjabat Kepala Desa sampai terpilihnya Kepala Desa
yang baru.
(2) Dalam hal sisa masa jabatan Kepala Desa yang berhenti
lebih dari 1 (satu) tahun, Bupati mengangkat Pegawai
Negeri Sipil dari Pemerintah Kabupaten sebagai
penjabat Kepala Desa sampai terpilihnya Kepala Desa
yang baru melalui hasil Musyawarah Desa.
(3) Dalam hal terjadi kebijakan penundaan pelaksanaan
pemilihan kepala desa, Kepala Desa yang habis masa
jabatannya tetap diberhentikan dan selanjutnya Bupati
mengangkat Pegawai Negeri Sipil dari Lingkungan
Pemerintah Kabupaten sebagai Penjabat Kepala Desa.
Pasal 65
(1) Pegawai Negeri Sipil yang diangkat sebagai Penjabat

Kepala Desa paling sedikit harus memahami bidang
kepemimpinan dan teknis pemerintahan.
(2) Penjabat Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) melaksanakan tugas, wewenang dan kewajiban serta
memperoleh hak yang sama dengan Kepala Desa.
BAB VI
PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU
Pasal 66
Musyawarah Desa yang diselenggarakan khusus untuk

Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu, dilaksanakan paling
lama dalam jangka waktu 6 (enam) bulan terhitung sejak
Kepala Desa diberhentikan dengan mekanisme sebagai
berikut:
- 34 -
a. Sebelum penyelenggaraan Musyawarah Desa, dilakukan

kegiatan yang meliputi :
1. Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar
Waktu oleh BPD paling lama dalam jangka waktu 15
(lima belas) hari terhitung sejak Kepala Desa
diberhentikan;
2. Pengajuan biaya pemilihan dengan beban APBDesa
oleh Panitia Pemilihan kepada Penjabat Kepala Desa
paling lambat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari terhitung sejak Panitia Pemilihan terbentuk;
3. Pemberian persetujuan biaya pemilihan oleh Penjabat
Kepala Desa paling lama dalam jangka waktu 30 (tiga
puluh) Hari terhitung sejak diajukan oleh Panitia
Pemilihan;
4. Pengumuman dan pendaftaran Bakal Calon oleh
Panitia Pemilihan dalam jangka waktu 15 (lima belas)
Hari;
5. Penelitian kelengkapan persyaratan administrasi
Bakal Calon oleh Panitia Pemilihan dalam jangka
waktu 7 (tujuh) Hari; dan
6. Penetapan Calon oleh Panitia Pemilihan paling sedikit
2 (dua) orang dan paling banyak 3 (tiga) orang yang
dimintakan pengesahan Musyawarah Desa untuk
ditetapkan sebagai Calon yang berhak dipilih dalam
musyawarah Desa.
b. BPD menyelenggarakan Musyawarah Desa yang meliputi
kegiatan:
1. Penyelenggaraan Musyawarah Desa dipimpin oleh
Ketua BPD yang teknis pelaksanaan pemilihannya
dilakukan oleh Panitia Pemilihan;
2. Pengesahan Calon yang berhak dipilih oleh
musyawarah Desa melalui musyawarah mufakat atau
melalui pemungutan suara;
3. Pelaksanaan pemilihan Calon oleh Panitia Pemilihan
melalui mekanisme musyawarah mufakat atau
melalui pemungutan suara yang telah disepakati oleh
Musyawarah Desa;
4. Pelaporan hasil pemilihan Calon oleh Panitia Pemilihan
kepada Musyawarah Desa;
5. Pengesahan Calon Terpilih oleh Musyawarah Desa;
6. Pelaporan hasil Pemilihan Kepala Desa melalui
Musyawarah Desa kepada BPD dalam jangka waktu 7
(tujuh) hari setelah Musyawarah Desa mengesahkan
Calon Terpilih;
7. Pelaporan Calon Terpilih hasil Musyawarah Desa oleh
Ketua BPD kepada Bupati paling lambat 7 (tujuh)
hari setelah menerima laporan dari Panitia Pemilihan;
- 35 -
8. Penerbitan keputusan Bupati tentang pengesahan

pengangkatan Calon Terpilih paling lambat 30 (tiga
puluh) Hari sejak diterimanya laporan dari BPD; dan
9. Pelantikan Kepala Desa oleh Bupati paling lama 30
(tiga puluh) Hari sejak diterbitkan keputusan
pengesahan pengangkatan Calon Terpilih dengan
urutan acara pelantikan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pasal 67
(1) Dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan

kurang dari 2 (dua) orang, panitia melaporkan kepada
BPD, selanjutnya BPD melaporkan kepada Bupati
melalui camat;
(2) Berdasarkan laporan BPD, penjabat Kepala Desa
sebagaimana dimaksud pada pasal 64 ayat (1)
meneruskan sisa jabtan Kepala Desa sampai
dilantiknya Kepala Desa hasil pemilihan serentak.
(3) Ketentuan yang mengatur Pembentukan dan
Pembubaran Panitia Pemilihan Antar Waktu,
Persyaratan administratif Bakal Calon dan Pengesahan
dan Pelantikan mengacu dalam ketentuan Pemilihan
Kepala Desa Serentak.
Pasal 68
Formulir-formulir Pemilihan Kepala Desa tercantum dalam

Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 69
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan

Bupati Nomor 15 Tahun 2015 tentang Pedoman Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian
Kepala Desa di Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
(Berita Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
Tahun 2015 Nomor 15) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Bupati Nomor 41 Tahun 2019 tentang Perubahan
atas Peraturan Bupati Nomor 15 Tahun 2015 tentang
Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan
dan Pemberhentian Kepala Desa di Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan (Berita Daerah Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan Tahun 2019 Nomor 41) dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
- 37 -
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN,
PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN PEMBERHENTIAN
KEPALA DESA DI KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
SELATAN
I. CONTOH SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA

ESA
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Agama : .................................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan

Yang Maha Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.
................, ......................
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Desa …………
Materai
(………………………….) (....................................)
Mengetahui,
Camat ………………..
(………………………….)
- 38 -
II. CONTOH SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN

PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL
IKA
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Nama : ...........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................/.........................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : ............................................................................
.............................................................................,
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
............., .......................

Materai
(………………………….) (....................................)
Mengetahui,
Camat ………………..
(………………………….)
- 39 -
III. CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI

KEPALA DESA
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA
Nama : ................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................
Agama : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : .................................................................
..................................................................,
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan

menjadi Kepala Desa..................., Kecamatan .................... dan tidak akan
mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon kepala desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
.............. , ......................

Materai
(………………………….) (....................................)
Mengetahui,
Camat ………………..
(………………………….)
- 40 -
IV. CONTOH SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KANTOR KEPALA DESA ………………………..
KECAMATAN …..……………
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
Alamat :............(ditulis alamat kantor)
Telp..........Kode Pos..........
SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL

NOMOR : ……………….
Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa yang tersebut di bawah ini :
Nama : ................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................
Agama : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : .................................................................
..................................................................,
Adalah benar bertempat tinggal di Dusun ………….. Desa ………………

Kecamatan …………….. Kabupaten ………………………
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Mengetahui, ....................., ...................
Camat ……………….. Kepala Desa ...............
(................................) (....................................)
- 41 -
V. CONTOH SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI

KEPALA DESA SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN BAIK BERTURUT-
TURUT ATAU TIDAK BERTURUT-TURUT
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA TIGA KALI
MASA JABATAN BAIK BERTURUT-TURUT ATAU TIDAK BERTURUT-TURUT
Nama : ......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................
Agama : ..................................................................….
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ...............................................................……..
................................................................……,
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah menjabat

sebagai Kepala Desa selama tiga kali masa jabatan, baik berturut-turut
atau tidak berturut-turut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
............., ..........................
Materai
(………………………….) (....................................)
Mengetahui,
Camat ………………..
(………………………….)
- 42 -
VI. CONTOH KEPUTUSAN PANITIA MENGENAI PENETAPAN DAFTAR PEMILIH

SEMENTARA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ………….….. KECAMATAN …..……………
Sekretariat :............(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ...................... KECAMATAN ………....................
NOMOR : ................
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KEPALA DESA …………….. KECAMATAN ………………….…….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………….,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 12 Peraturan Bupati

Ogan Komering Ulu Selatan Nomor ........ Tahun 2022
tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan,
Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa di Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan, bahwa daftar pemilih
sementara perlu ditetapkan oleh Panitia Pemilihan;
b. bahwa mereka yang namanya tersebut dalam Berita
Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa ………......
Kecamatan ............... Kabupaten Ogan Komering Ulu
Selatan Nomor ……………. tanggal ............... tentang
Penetapan Daftar Pemilih Sementara, adalah yang berhak
memberikan suaranya pada pemilihan kepala desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
- 43 -
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik
beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan
Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157);
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
65 Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 1221);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pemilihan, Pengesahan dan
Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu
Selatan Tahun 2015 Nomor 1) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2019 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan, Pelantikan
dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2019
Nomor 3);
7. Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu Selatan Nomor
....Tahun 2022 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan,
Desa di Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan (Berita
Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun
2022 Nomor ......);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Daftar Pemilih Sementara yang Berhak
Mengikuti Pemilihan Kepala Desa ………….…….. Kecamatan
………..…………. Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
- 44 -
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...................
pada tanggal ...................
KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
............................ KECAMATAN ……......................
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN,
...................................
- 45 -
LAMPIRAN
DESA ................. KECAMATAN ………....................
NOMOR : ................
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KEPALA DESA …… KECAMATAN ………
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)
JENIS
TEMPAT & STATUS
NO NAMA KELAMIN ALAMAT
TGL LAHIR PERKAWINAN
(L/P)
1.
2.
3.
dst

............................ KECAMATAN ……......................
...................................
- 46 -
VII. CONTOH KEPUTUSAN PANITIA MENGENAI PENETAPAN DAFTAR PEMILIH

TAMBAHAN

DESA ………………….. KECAMATAN …………………….
Telp.......... Kode Pos...............

DESA ............................ KECAMATAN ..........................
NOMOR : ................
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PEMILIHAN KEPALA DESA …………….. KECAMATAN ………….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….,

Ogan Komering Ulu Selatan Nomor … Tahun …. tentang
Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan,
Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa di
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, bahwa
penetapan daftar pemilih tambahan perlu ditetapkan oleh
Panitia Pemilihan;

Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa ………........
Selatan, Nomor ……………. tanggal ...................... tentang
Penetapan Daftar Pemilih Tambahan berhak memberikan
suaranya pada pemilihan Kepala Desa…. Kecamatan….
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan;

Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

- 47 -

Nomor 3)
7. Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu Selatan Nomor .....
Tahun 2022 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan,
2022 Nomor .....);
MEMUTUSKAN :
- 48 -
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Daftar Pemilih Tambahan Pemilihan Kepala
Desa …………….. Kecamatan …………. Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini
Ditetapkan di ................................
pada tanggal ..................................
..................... KECAMATAN .............................
...................................
- 49 -
LAMPIRAN
DESA ................. KECAMATAN ………....................
NOMOR : ................
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN KEPALA DESA …… KECAMATAN
……… KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
SELATAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTam)
JENIS
TEMPAT & STATUS
(L/P)
1.
2.
3.
dst

............................ KECAMATAN ……......................
...................................
- 50 -
VIII. CONTOH KEPUTUSAN PANITIA MENGENAI PENETAPAN DAFTAR

PEMILIH TETAP

DESA ………………….. KECAMATAN ………………….
Telp..........Kode Pos..........

DESA ........................ KECAMATAN .............................
NOMOR : ................
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP

PEMILIHAN KEPALA DESA …………….. KECAMATAN …………..…….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….,

Ogan Komering Ulu Selatan Nomor ...... Tahun 2022
Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa di
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, bahwa
penetapan daftar pemilih tetap perlu ditetapkan oleh
Panitia Pemilihan;
Selatan Nomor ……………. tanggal ...................... tentang
Penetapan Daftar Pemilih Tetap berhak memberikan
suaranya pada Pemilihan Kepala Desa ……………………..
Kecamatan……………………. Kabupaten Ogan Komering
Ulu Selatan;
Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa;

- 51 -

Nomor 3);
.....Tahun 2022 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan,
2022 Nomor ...);
- 52 -
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Kepala Desa
…………….. Kecamatan ……………………. Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Ditetapkan di ...................
pada tanggal ...................
KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..........
KECAMATAN .........................
...................................
- 53 -
LAMPIRAN
DESA ................. KECAMATAN ………....................
NOMOR : ................
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN
KEPALA DESA …… KECAMATAN ………
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
JENIS
TEMPAT & STATUS
(L/P)
1.
2.
3.
dst

............................ KECAMATAN ……......................
...................................
- 54 -
IX. CONTOH BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

DESA ………………….., KECAMATAN ………………
Telp..........Kode Pos..........
BERITA ACARA
Nomor : …………...
Pada hari ini ………………… tanggal …………. bulan ………… tahun …………..,
kami Panitia Pemilihan Kepala Desa…………………, Kecamatan ………………..,
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan telah mengadakan penelitian terhadap
jumlah Daftar Pemilih Sementara pada Pemilihan Kepala Desa ………………..,
Kecamatan …………………….……, Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah laki-laki : …….. (…………………) orang.

2. Jumlah Perempuan : …….. (…………………) orang.
3. Jumlah Daftar Pemilih Sementara : …….. (…………………) orang.
Adapun nama Daftar Pemilih Sementara adalah sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Mengetahui,
KETUA BPD …....................... KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KECAMATAN........................., DESA………… KECAMATAN ..................,
..................................... ...................................
- 55 -
X. CONTOH BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

Telp..........Kode Pos..........
BERITA ACARA
Nomor : ………….…...
Pada hari ini …………………tanggal…………. bulan………… tahun…………..,

kami Panitia Pemilihan Kepala Desa……..…………… Kecamatan …………………..
jumlah Daftar Pemilih Tambahan pada Pemilihan Kepala Desa
………………..………….. Kecamatan ……………………… Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan dengan hasil sebagai berikut :
a. Jumlah laki-laki : …….. (…………………) orang.

b. Jumlah Perempuan : …….. (…………………) orang.
c. Jumlah Daftar Pemilih Tambahan : …….. (…………………) orang.
Adapun nama Daftar Pemilih Tambahan adalah sebagaimana terlampir.
seperlunya.
Mengetahui,
KETUA BPD ........................... KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KECAMATAN…………………..., DESA………… KECAMATAN ..................,
................................... ...................................
- 56 -
XI. CONTOH BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP

Telp..........Kode Pos..........
BERITA ACARA
Nomor : ……………………….....
Pada hari ini ………………… tanggal…………. bulan………… tahun………….. ,

kami Panitia Pemilihan Kepala Desa………………… Kecamatan ………………..
jumlah Daftar Pemilih Tetap pada Pemilihan Kepala Desa ………………..
Kecamatan ………………… Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dengan hasil
sebagai berikut :
1. Daftar Pemilih Sementara : …….. (…………………) orang.

2. Daftar Pemilih Tambahan : …….. (…………………) orang.
3. Daftar Pemilih Tetap : …….. (…………………) orang.
Adapun nama Daftar Pemilih Tetap adalah sebagaimana terlampir.
seperlunya.
Mengetahui,
KETUA BPD ..................... KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KECAMATAN..................., DESA………… KECAMATAN ..................,
................................... ...................................
SAKSI,
(1) Calon Kepala Desa 1..........................
(2) Calon Kepala Desa 2........................
(3) Calon Kepala Desa 3.........................
(5) Calon Kepala Desa 5 ........................
- 57 -
XII. CONTOH BERITA ACARA PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Telp..........Kode Pos..........
BERITA ACARA
Nomor : …………...
Pada hari ini …………………tanggal…………. bulan………… tahun………….. ,

Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan telah mengadakan penjaringan Bakal
Calon Kepala Desa ……………….. Kecamatan ………………………. Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan dengan hasil sebagai berikut :
1. Pendaftaran Bakal Calon telah dibuka sejak tanggal …… s/d ………………...

2. Jumlah Bakal Calon yang mendaftar sebanyak …….. (……………) orang.
3. Berkas lamaran Bakal Calon yang sudah lengkap sebanyak ….. (………….)
orang (sebagaimana terlampir).
seperlunya.

DESA ………………….. KECAMATAN ………………
KETUA, SEKRETARIS,
(.................................) ( …........................... )
- 58 -
XIII. ONTOH BERITA ACARA PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI BAKAL

CALON KEPALA DESA (PENYARINGAN)

Telp..........Kode Pos..........
BERITA ACARA
Nomor : …………...
Pada hari ini …………………tanggal…………. bulan………… tahun…………..,

persyaratan administrasi Bakal Calon Kepala Desa ……….. Kecamatan
…………. Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah Bakal Calon / Pelamar : …… (………………) orang.

2. Persyaratan administrasi yang diadakan penelitian meliputi :
1. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Surat Pernyataan Bersedia dicalonkan Menjadi Kepala Desa;
4. Kartu Tanda Penduduk dan/atau Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh
Pejabat yang berwenang yang menerangkan bertempat tinggal sekurang-
kurangnya 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran.
5. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih;
6. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
7. Surat Keterangan dari Pemerintah Kabupaten bahwa tidak pernah
menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian Resort
Ogan Komering Ulu Selatan;
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat;
10. Foto Copy Akte Kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
11. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar;
12. Daftar riwayat hidup;
13. Foto copy ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang
sudah dilegalisir.
Adapun hasilnya sebagaimana terlampir.
- 59 -
3. Setelah diadakan penelitian administrasi maka Jumlah Bakal Calon Kepala

Desa yang memenuhi syarat dan berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa
sebanyak …... (…………….) orang.
Daftar nama sebagaimana terlampir.
4. Jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang mengundurkan diri : .... (………..)
orang.
5. Jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang tidak memenuhi syarat : ... (….....)
orang.
demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

DESA ………………….. KECAMATAN ………………
KETUA, SEKRETARIS,
(.................................) ( …........................... )
- 60 -
XIV. CONTOH KEPUTUSAN PANITIA MENGENAI PENETAPAN CALON KEPALA

DESA

DESA ……………… KECAMATAN ………………
Telp..........Kode Pos..........

DESA ....................... KECAMATAN ………...................
NOMOR : ................
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA……….. KECAMATAN ………………

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………….,

Ogan Komering Ulu Selatan Nomor .... Tahun 2022
Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa di Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan, Bakal calon yang telah
memenuhi persyaratan ditetapkan sebagai calon oleh
Panitia Pemilihan;
Selatan Nomor ……………. Tanggal ...................... tentang
Penelitian Berkas Administrasi Bakal Calon Kepala Desa,
telah memenuhi persyaratan untuk ditetapkan sebagai
Calon Kepala Desa yang berhak mengikuti pemilihan;

Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa;

- 61 -

Nomor 3);
2022 Nomor ...);
- 62 -
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Calon Kepala Desa yang Berhak Mengikuti
Pemilihan Kepala Desa …………….. Kecamatan ………….
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ..........................................
……………… KECAMATAN ................................
.................................................................
- 63 -
LAMPIRAN
DESA ................. KECAMATAN ………....................
NOMOR : ................
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA………..
KECAMATAN ……………… KABUPATEN OGAN
KOMERING ULU SELATAN
DAFTAR NAMA CALON KEPALA DESA
TEMPAT
NO NAMA & TGL PENDIDIKAN AGAMA ALAMAT
LAHIR
1.
2.
3.
4.
5.

............................ KECAMATAN ……......................
...................................
- 64 -
XV. BERITA ACARA MUSYAWARAH KESEPAKATAN TENTANG SAKSI

Telp..........Kode Pos..........
BERITA ACARA
Nomor : ………………………...
Pada hari ini ………………… tanggal…………. bulan ………… tahun ………….. ,

kami Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………… Kecamatan ………………..
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan telah mengadakan musyawarah
dengan Calon Kepala Desa untuk menunjuk 1 (satu) orang saksi dari masing-
masing Calon, dengan hasil sebagai berikut :
1. Saksi untuk Calon Nomor Urut 1, yaitu : …………………………....

seperlunya.
Mengetahui,
KETUA BPD ……………...... KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KECAMATAN……………...., DESA………… KECAMATAN ..................,
...................................... ........................................
- 65 -
XVI. CONTOH BERITA ACARA PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA

DESA

Telp..........Kode Pos..........
BERITA ACARA
Nomor : ………………………...
Pada hari ini ………………… tanggal…………. bulan ………… tahun …………..,

Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan telah mengadakan pengundian Nomor
Calon Kepala Desa ………………………….., dengan hasil sebagai berikut :
1. Nomor Urut 1 : …………………………....

2. Nomor Urut 2 : …………………………….
3. Nomor Urut 3 : ……………………..……..
4. Nomor Urut 4 : …………………………....
5. Nomor Urut 5 : ……………………………..
seperlunya.
Mengetahui,
...................................... ........................................
Tanda Tangan Calon/Saksi :

1. ….
2. ….
3. dst.
- 66 -
XVII. BERITA ACARA HASIL PENGECEKAN SURAT UNDANGAN

Telp..........Kode Pos..........
BERITA ACARA
Nomor : ………………………...

Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan telah mengadakan pengecekan
terhadap surat undangan kepada pemilih, dengan jumlah surat undangan
yang dicetak, sebanyak ……. (………………) lembar.
seperlunya.
Mengetahui,
...................................... ........................................

1. ….
2. ….
3. dst.
- 67 -
XVIII. BERITA ACARA HASIL PENYERAHAN SURAT UNDANGAN

Telp..........Kode Pos..........
BERITA ACARA
Nomor : ………………………...

Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan telah mengadakan pengecekan
terhadap surat undangan yang telah disampaikan dan yang tidak beredar atau
tidak diserahkan kepada pemilih, dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah surat undangan yang telah disampaikan kepada pemilih, sebanyak

……… (…….……..) lembar.
2. Jumlah surat undangan yang tidak beredar atau tidak diserahkan kepada
pemilih, sebanyak …… (…………………) lembar.
seperlunya.
Mengetahui,
KECAMATAN……………...., DESA………… KECAMATAN .................,
...................................... ........................................

1. ….
2. ….
3. dst.
- 68 -
XIX. CONTOH BERITA ACARA PENGHITUNGAN JUMLAH PENCETAKAN

SURAT SUARA

Telp..........Kode Pos..........
BERITA ACARA
Nomor : ………………………...

Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan telah mengadakan penghitungan
terhadap surat suara yang telah dicetak, yaitu sebanyak ……. (………………)
lembar.
seperlunya.
Mengetahui,
KECAMATAN……………....., DESA………… KECAMATAN ..................,
...................................... ........................................

1. ….
2. ….
3. dst.
- 69 -
XX. CONTOH BERITA ACARA PENGHITUNGAN JUMLAH SURAT SUARA YANG

RUSAK/CACAT

Telp..........Kode Pos..........
BERITA ACARA
Nomor : ………………………...

kami Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………… Kecamatan ……………….
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan telah mengadakan penghitungan
terhadap surat suara yang rusak/cacat, yaitu sejumlah ……. (………………….)
lembar.
seperlunya.
Mengetahui,
...................................... ........................................

1. ….
2. ….
3. dst.
- 70 -
XXI. CONTOH BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA

DESA ………………….. KECAMATAN ……….……………
Telp............. Kode Pos.............
BERITA ACARA
Nomor : ………………..…...
Pada hari ini ……… tanggal ……… bulan ………… tahun ………., kami Panitia
Pemilihan Kepala Desa, Desa ………………… Kecamatan ………………..
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, telah mengadakan pemungutan suara
pada Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan …………… Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan.
Pemungutan suara telah berjalan dengan aman, tertib dan lancar sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Adapun Jalannya
Pemungutan suara adalah sebagai berikut :
1. Pemungutan suara dimulai dari jam ............ s/d ............ WIB
2. Jumlah Calon Kepala Desa yang berhak mengikuti Pemilihan : ... (...........)
orang.
3. Jumlah Yang Mempunyai Hak Pilih : .......( ..................... ) orang.
4. Jumlah Yang Menggunakan Hak Pilih : ....... ( ..................... ) orang.
Berdasarkan data tersebut diatas maka pemungutan suara tersebut

dinyatakan sah. Untuk selanjutnya dapat dilanjutkan dengan Penghitungan
Suara.
seperlunya.

DESA ………….. KECAMATAN ……………
KETUA, SEKRETARIS,
(...............................) (........................................)
SAKSI,
- 71 -
XXII. CONTOH BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA

Telp..........Kode Pos..........
BERITA ACARA
Nomor : …………...
Pada hari ini …… tanggal …… bulan ……… tahun…….., kami Panitia

Pemilihan Kepala Desa …….… Kecamatan ….. Kabupaten Ogan Komering Ulu
Selatan, bahwa setelah pemungutan suara dinyatakan sah, selanjutnya telah
mengadakan Penghitungan suara pada Pemilihan Kepala Desa, Desa ……....
Kecamatan …….. Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
Pelaksanaan Penghitungan Suara dilaksanakan dihadapan Calon, para Saksi
dan masyarakat yang hadir dimulai dari jam ………… s/d …………
Adapun hasil Penghitungan suara untuk masing-masing Calon Kepala Desa
adalah sebagai berikut :
1. Sdr ................... dengan nomor urut … memperoleh ….. (………………) suara
6. Suara tidak sah ….. (………………) suara
Berdasarkan hasil penghitungan suara tersebut diatas, maka Sdr. ........….

telah memperoleh suara terbanyak, sehingga telah memenuhi syarat untuk
diajukan kepada Badan Permusyawaratan Desa …..... Kecamatan ........
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala
Desa Terpilih.
seperlunya.

DESA ………….. KECAMATAN ……..…………
KETUA, SEKRETARIS,
(.............................) (.....................................)
SAKSI,
- 72 -
XXIII. CONTOH KEPUTUSAN PANITIA MENGENAI PENETAPAN CALON

KEPALA DESA TERPILIH

DESA ………………… KECAMATAN ……………
Telp..........Kode Pos..........
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...................

DESA .......................... KECAMATAN ............................
NOMOR : ................
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
DESA……..…………………. KECAMATAN………..……….……
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………..……..,
Menimbang : a. bahwa sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 51 ayat (1)

Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu Selatan Nomor
Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa
di Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, berdasarkan
laporan dan Berita Acara Pemilihan dari Panitia Pemilihan,
Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan Calon Kepala
Desa yang mendapat suara terbanyak sebagai Kepala Desa
terpilih dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala
Desa …….. Kecamatan …….. Kabupaten Ogan Komering
Ulu Selatan tanggal ………… Nomor ……… tentang Hasil
Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa, Sdr. …………
telah memperoleh suara terbanyak dalam Pemilihan
Kepala Desa sehingga memenuhi syarat untuk ditetapkan
sebagai Calon Kepala Desa Terpilih;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan
Ilir di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara
5495);
- 73 -

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022
Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6757);
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65
Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 1221);
(Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2019 tentang
Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan, Pelantikan dan
di Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan (Berita Daerah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2022 Nomor
...);
- 74 -
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Berdasarkan hasil penghitungan suara pada Pemilihan
Kepala Desa ………....... Kecamatan .................... dengan ini
menetapkan:
a. Nama :
b. Tempat / Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Pendidikan :
e. Agama :
f. Alamat :
sebagai Calon Kepala Desa Terpilih Desa …..………………
Kecamatan …………. Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
KEDUA : Kepada Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud
diktum KESATU berhak untuk dilantik menjadi kepala
desa……………….. Kecamatan……………………
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...................
pada tanggal ...................
....................... KECAMATAN ..........................
………………………………………………………
- 75 -
XXIV. CONTOH KEPUTUSAN BPD MENGENAI PENETAPAN CALON TERPILIH

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Telp..........Kode Pos..........
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA...................

DESA ...................... KECAMATAN .............................
NOMOR : ................
TENTANG
PENETAPAN SDR. …………… SEBAGAI CALON KEPALA DESA TERPILIH
DESA…………………. KECAMATAN ………..………………
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………..,
Menimbang : a. bahwa sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 51 ayat (3)

Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu Selatan Nomor ....
Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa
di Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, berdasarkan
laporan dan Berita Acara Pemilihan dari Panitia Pemilihan,
panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan Calon Kepala
Desa yang mendapat suara terbanyak sebagai Kepala Desa
terpilih dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa;
b. bahwa berdasarkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala
Desa Desa……… Kecamatan ……. Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan tanggal ……… Nomor ….. tentang
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa……, Sdr.
…… telah memperoleh suara terbanyak dalam Pemilihan
Kepala Desa sehingga memenuhi syarat untuk ditetapkan
sebagai Calon Kepala Desa Terpilih;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Badan Permusyawaratan Desa;
Ilir di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik
5495);
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
- 76 -
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang

Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6757);
Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1221);
Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2019 tentang Perubahan
Atas Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu
Selatan Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pemilihan,
...);
- 77 -
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
sebagai Calon Kepala Desa Terpilih Desa …..…...,
Kecamatan…………., Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
KEDUA : Kepada Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud

diktum KESATU setelah diambil sumpah/janji dan dilantik
sebagai Kepala Desa oleh pejabat yang berwenang diberikan
penghasilan tetap dan tunjangan sesuai ketentuan yang
berlaku.
KETIGA : Masa jabatan Kepala Desa sebagaimana dimaksud diktum

KESATU adalah 6 (enam) tahun terhitung sejak tanggal
pelantikannya.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ........………………..
pada tanggal ....................................
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.....
KECAMATAN ………….
...................................
- 78 -
XXV. CONTOH BERITA ACARA PENYERAHAN DOKUMEN KEPADA BPD

Telp..........Kode Pos..........
BERITA ACARA
Nomor : …………...
Pada hari ini …………… tanggal ………… bulan ……… tahun………….., kami
Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………..…… Kecamatan ………………..
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, setelah mengadakan Penghitungan
suara dan mengumumkan Calon Terpilih pada Pemilihan Kepala Desa
………...... Kecamatan …………….. Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan,
dengan ini menyerahkan dokumen-dokumen kepada BPD, yang terdiri dari:
1. Daftar Pemilih Sementara (DPS).

2. Daftar Pemilih Tambahan (DPTam).
3. Daftar Pemilih Tetap (DPT).
4. Surat suara.
5. Surat undangan.
6. dst…..
seperlunya.
Yang menerima Yang menyerahkan,
(.............................) (.....................................)
- 79 -
XXVI. CONTOH KEPUTUSAN BPD MENGENAI PEMBENTUKAN PANITIA

Telp..........Kode Pos..........

DESA ...................... KECAMATAN .............................
NOMOR : ................
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ………………. KECAMATAN ………..………………
Menimbang : a. bahwa sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 7 dan Pasal 8

Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu Selatan Nomor ....
di Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dalam rangka
pelaksanaan pemilihan kepala desa dibentuk Panitia
Pemilihan yang ditetapkan dengan Keputusan Badan
Permusyawaratan Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Badan

5495);
- 80 -

6757);
Nomor 1221);
.....Tahun .......... tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan,
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun ... Nomor ...);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa …………………..
Kecamatan ………………….. Kabupaten Ogan Komering Ulu
Selatan dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum pada lampiran keputusan ini.
- 81 -
KEDUA : Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………….. Kecamatan

………………….. Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
mempunyai tugas :
a. menetapkan tata tertib Pemilihan Kepala Desa, antara lain
meliputi:
1. penetapan wilayah pemilihan;
2. penetapan penggunaan photo dalam pemilihan;
3. tata cara penjaringan dan penyaringan Bakal Calon;
4. tata cara pendaftaran pemilih;
5. tata cara kampanye;
6. tata cara pemungutan suara dan penghitungan suara;
7. tata cara pilkades lainnya yang tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi.
b. menyelenggarakan penjaringan Bakal Calon yang meliputi
kegiatan:
1. mengumumkan lowongan jabatan Kepala Desa;
2. menerima berkas pendaftaran pencalonan;
c. menyelenggarakan penyaringan Bakal Calon, meliputi:
1. meneliti persyaratan administrasi Bakal Calon;
2. meneliti keabsahan, keaslian dan/atau asal usul
persyaratan administrasi Bakal Calon;
3. menetapkan Bakal Calon yang memenuhi persyaratan
administrasi;
4. mengumumkan Bakal Calon yang memenuhi
5. menyelenggarakan seleksi Bakal Calon;
6. menetapkan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon
Kepala Desa.
d. menetapkan daftar pemilih sementara, daftar pemilih
tambahan, dan daftar pemilih tetap dalam keputusan
panitia dan berita acara yang diketahui BPD;
e. mengumumkan Daftar Pemilih;
f. mengumumkan nama-nama Calon Kepala Desa;
g. mengumumkan tempat dan waktu Pemungutan Suara;
h. mengedarkan Undangan Pemungutan Suara;
i. menyelenggarakan Pemungutan Suara;
j. menandatangani Berita Acara Pemungutan Suara;
k. melaksanakan Penghitungan Suara;
l. menandatangani Berita Acara Penghitungan Suara;
m.mengumumkan hasil Penghitungan Suara;
n. menetapkan Calon Kepala Desa terpilih;
o. membuat Berita Acara Pemilihan Kepala Desa, laporan
pelaksanaan dan pertanggungjawaban biaya pemilihan;
p. melaksanakan tugas lain yang dipandang perlu untuk
mendukung kelancaran pelaksanaan pemilihan.
- 82 -
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal ....................................
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.......

KECAMATAN …………………………………………….
...................................
- 83 -
LAMPIRAN
DESA ...................... KECAMATAN .............................
NOMOR : ................
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ………………. KECAMATAN ………..………………
SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ………………. KECAMATAN ………..………………
NO NAMA JABATAN DALAM KEPUTUSAN INI

1 2 3
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Anggota
dst

KECAMATAN …………………………………………….
...................................
- 84 -
XXVII. CONTOH KEPUTUSAN BPD MENGENAI PEMBUBARAN PANITIA

Telp..........Kode Pos..........

DESA ...................... KECAMATAN .............................
NOMOR : ................
TENTANG
PEMBUBARAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ………………. KECAMATAN ………..………………
Menimbang : a. bahwa sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 56 Peraturan

Bupati Ogan Komering Ulu Selatan Nomor ....... Tahun
2022 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan,
di Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, setelah Kepala
Desa dilantik, maka Panitia Pemilihan dibubarkan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Badan
5495);
6757);
- 85 -

Nomor 1221);
7. Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu Selatan Nomor ..
….);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membubarkan Panitia Pemilihan Kepala Desa …………………..
Kecamatan ………………….. Kabupaten Ogan Komering Ulu
Selatan.
pada tanggal ....................................
KECAMATAN …………………………………………….
...................................
- 86 -
XXVIII. CONTOH SURAT LAPORAN BPD KEPADA BUPATI MELALUI CAMAT

Telp..........Kode Pos..........
………………., ……………………..
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Bupati OKU Selatan
Perihal : Laporan Hasil Pemilihan u.p. Camat …………………….
Kepala Desa.
di -
……………………..
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya pemilihan

Kepala Desa …………… Kecamatan ………… Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan, dengan ini disampaikan bahwa telah
dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa pada hari …….. tanggal
…….
Hasil Pemilihan Kepala Desa sebagaimana tersebut di atas,
telah menetapkan Sdr. …………………… sebagai Calon Kepala
Desa Terpilih. Selanjutnya mohon kiranya untuk diterbitkan
Surat Keputusan Bupati Ogan Komering Ulu Selatan tentang
Pengangkatan Kepala Desa, serta mohon untuk dapat melantik
Kepala Desa Terpilih tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya

kami ucapkan terima kasih.
KETUA BPD DESA ……………,
…………………………………….

Perbup No 37 Tahun 2022 - 021344

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup No 37 Tahun 2022 - 021344

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN

PROVINSI SUMATERA SELATAN

PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN

PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,

Menimbang : bahwa dalam rangka memberikan pedoman dalam

5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENCALONAN,

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

4. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah

15. Lembaga Kemasyarakatan adalah Lembaga yang

28. Daftar Pemilih Sementara yang selanjutnya disebut DPS

Jenis Pemilihan Kepala Desa terdiri dari:

(1) Yang dimaksud dengan Pemilihan Kepala Desa secara

(2) Pemilihan Kepala Desa secara serentak dapat

Pemilihan Kepala Desa antarwaktu sebagaimana dimaksud

Pemilihan Kepala Desa dilaksanakan melalui tahapan:

(1) Tahapan persiapan terdiri atas kegiatan:

Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dibentuk

(1) Susunan Panitia Pemilihan Kabupaten ditetapkan

(1) Apabila diantara anggota Panitia Pemilihan berhenti,

(1) Panitia Pemilihan mempunyai tugas :

n. menetapkan Calon Kepala Desa terpilih;

(1) Syarat-syarat pemilih adalah:

(1) Pemilih yang menggunakan hak pilih, harus terdaftar

(2) Pendaftaran Pemilih dilaksanakan paling lama 12 (dua

(1) DPS yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud

(1) Pencatatan DPTam sebagaimana dimaksud dalam Pasal

(1) Panitia Pemilihan mengadakan musyawarah untuk

Yang berhak memilih dalam pemilihan Kepala Desa adalah

(1) Yang dapat dipilih menjadi Kepala Desa adalah Warga

h. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan

Pendidikan yang sederajat sebagaimana dimaksud dalam

Setiap Penduduk Desa yang berminat menjadi Bakal Calon,

(1) Persyaratan administratif sebagaimana dimaksud dalam

3. Surat Pernyataan Bersedia dicalonkan menjadi

Kementerian Agama Kabupaten/Kota tempat

(1) Pegawai Negeri Sipil dan Anggota TNI/POLRI yang

(1) Berkas persyaratan administratif sebagaimana

(2) Persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada

(1) Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali diberi

(1) Panitia Pemilihan mengumumkan pendaftaran Bakal

(5) Apabila pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) Panitia pemilihan melakukan penyaringan dengan

(1) Apabila hasil Penyaringan ternyata kurang dari 2 (dua)

Apabila hasil penyaringan telah terdapat paling sedikit 2

(1) Apabila hasil penyaringan terdapat lebih dari 5 (lima)

(7) Penetapan Calon Kepala Desa ditetapkan berdasarkan

(1) Berdasarkan hasil penyaringan sebagaimana dimaksud

(1) Sumber biaya pemilihan Kepala Desa dibebankan

(1) Calon berhak menugaskan saksi pada:

(1) Kampanye merupakan kesempatan bagi Calon untuk

(1) Masa tenang adalah waktu 3 (tiga) hari menjelang hari

(1) Panitia Pemilihan membentuk TPS melalui musyawarah

(1) Penentuan nomor urut yang memuat foto atau gambar

(1) Paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan

(2) Sebelum surat undangan disampaikan kepada pemilih,

(1) Hari dan tanggal pelaksanaan pemungutan suara

Pemungutan dan Penghitungan Suara dilaksanakan sebagai

e. setelah menunjukkan kotak suara dalam keadaan

(1) Pemilih menyerahkan surat undangan sesuai dengan

(1) Bagi Pemilih yang mempunyai halangan fisik dan