MODEL INISIASI / MODEL DASAR

RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
01 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama IMELDA DWI LESTARI, S.Kep.Ns Nama dr. JOKO ADY PRAMONO, M.Mkes
NIP 198605252010012030 NIP 196801252010011004
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk 1 - III/b Pangkat/Gol Ruang Penata Tk 1 - III/d
Jabatan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN Jabatan Dokter Muda yang diberi tugas tambahan sebagai Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS PAKEM Unit Kerja UPTD PUSKESMAS PAKEM
TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Kuantitas Jumlah pasien yang dikaji sesuai dengan SOP 140 150 pasien

Terselenggaranya UKP dan UKM

Terlaksananya pengkajian
1 Tingkat Pertama di Wilayah Kualitas Presentasi kepuasan pasien terhadap pelayanan perawat 85 95 %
keperawatan
Kerjanya

Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk mengkaji pasien 5 10 menit

Kuantitas Jumlah pasien yang dilakukan implementasi keperawatan 140 150 pasien

Kesesuaian pasien yang dilakukan implementasi dengan

Terlaksananya implementasi Kualitas 85 95 %
2 - diagnosa keperawatan
keperawatan

Rata-rata waktu yang dibutuhkan dalam melaksanakan

Waktu 10 15 Menit
implementasi keperawatan

Kuantitas Jumlah pasien yang dievaluasi 140 150 pasien

Terlaksananya evaluasi Kualitas Presentase pemantauan/evaluasi sesuai dengan kondisi 85 95 %

3 -
keperawatan

Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk melakukan

Waktu 5 10 Menit
evaluasi keperawatan
 Kuantitas Jumlah dokumentasi tindakan keperawatan 140 150 dokumen

Terlaksananya dokumentasi Kualitas Kesesuaian dokumentasi tindakan keperawatan 140 150 dokumen
4 -
keperawatan

Rata-rata waktu yang dibutuhkan dokumentasi tindakan

Waktu 10 15 Menit
keperawatan

Kuantitas jumlah dokumen keuangan yang dikerjakan - 15 dokumen

Terlaksananya manajemen
Terlaksananya laporan
5 keuangan di wilayah kerja Kualitas kesesuaian laporan dengan setoran ke dinkes - 15 dokumen
keuangan di puskesmas
puskesmas Pakem
rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk memeriksa
Waktu 1 2 hari
dokumen

B. KINERJA TAMBAHAN

Bondowoso, 1 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

IMELDA DWI LESTARI, S.Kep.Ns dr. JOKO ADY PRAMONO, M.Mkes

198605252010012030 196801252010011004
 T
e
r
PENILAIAN SKP JA/JF
s
e
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO l
e
PEGAWAI YANG DINILAI n PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : IMELDA DWI LESTARI, S.Kep.Ns g Nama : dr. JOKO ADY PRAMONO, M.Mkes
NIP : 198605252010012030 g NIP : 196801252010011004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk 1 - III/b a Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk 1 - III/d
r
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN Jabatan : Dokter Muda yang diberi tugas tambahan sebagai Kepala UPTD Puskesmas
a
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS PAKEM T
n Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS PAKEM
e
y TARGET CAPAIAN RENCANA KINERJA
ra
s S Metode
e
U ASPEK i KATEGORI CAPAIAN Cascasding
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI nCAPAIAN IKI
lK MIN IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
Single Rate g
e
P l (KT)
n e
g
d
(1) (2) (3) g
a (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
a
n
A. KINERJA UTAMA r
a
U
T
n
K
e
y
M KUANTITAS Jumlah pasien yang dikaji sesuai dengan
140 150 140 NORMAL### 100% Baik
ra SOP
s
T
e
U
i
1 Terselenggaranya UKP dan UKM Terlaksananya pengkajian lK
n KUALITAS Presentasi kepuasan pasien terhadap
85 95 89 KHUSUS### 100% Baik Baik 100 Direct
Tingkat Pertama di Wilayah Kerjanya keperawatan e
P
g pelayanan perawat
n
k
g
d
a
g
a
t Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk
n WAKTU
a mengkaji pasien
5 10 5 KHUSUS### 100% Baik
rP
a
U
e
n
K
r
y
M
t KUANTITAS Jumlah pasien yang dilakukan
140 150 140 NORMAL### 100% Baik
a implementasi keperawatan
T
m
U
ia
Kesesuaian pasien yang dilakukan
2 Terlaksananya implementasi K
n KUALITAS
- implementasi dengan diagnosa 85 95 90 KHUSUS### 100% Baik Baik 100 Direct
keperawatan P
g
d
keperawatan
k
i
d
a
a
tW Rata-rata waktu yang dibutuhkan dalam
n
i WAKTU 10 15 10 KHUSUS### 100% Baik
melaksanakan implementasi keperawatan
P
l
U
e
a
K
ry
M
ta KUANTITAS Jumlah pasien yang dievaluasi 140 150 140 NORMAL### 100% Baik
a
h
T
m
ia
K
3 Terlaksananya evaluasi n
e KUALITAS Presentase pemantauan/evaluasi sesuai
- 85 95 90 KHUSUS### 100% Baik Baik 100 Direct
keperawatan g
d
r dengan kondisi
k
ij
a
tW
n Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk
iy WAKTU melakukan evaluasi keperawatan
5 10 5 KHUSUS### 100% Baik
P
la
e
a
ry
ta
a
h
m
a
K
e
d
r
ij
a
W
n
iy
la
a
y
a
h

K
e
r
j
a
 a
U
k
K
s
P
a
n
d
a
a
n
n
y
a
U
K
m Jumlah dokumentasi tindakan
M
a KUANTITAS keperawatan
140 150 140 NORMAL### 100% Baik
n
T
a
i
j
4 Terlaksananya dokumentasi n Kesesuaian dokumentasi tindakan
- e KUALITAS 140 150 140 NORMAL### 100% Baik Baik 100 Direct
keperawatan g keperawatan
m
k
e
a
n
t Rata-rata waktu yang dibutuhkan
WAKTU 10 15 10 KHUSUS### 100% Baik
k dokumentasi tindakan keperawatan
P
e
e
u
r
a jumlah dokumen keuangan yang
t KUANTITAS - 15 15 NORMAL### 100% Baik
n dikerjakan
a
g
m
a
a
n
5 Terlaksananya manajemen keuangan di Terlaksananya laporan keuangan KUALITAS kesesuaian laporan dengan setoran ke
- 15 15 NORMAL### 100% Baik Baik 100 Direct
wilayah kerja puskesmas Pakem di puskesmas d dinkes
d
i
i
W rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk
w WAKTU 1 2 2 KHUSUS### 100% Baik
i memeriksa dokumen
i
l
l
a
Nilai Kinerja Utama a
y
y
a
a
h
h
K
k
e
e
r
r
j
j
Nilai Kinerja Tambahan a
a
n
Nilai SKP y
p
a
u
s
k Bondowoso, 31 Desember 2021
e Pejabat Penilai Kinerja
s
m
a
s
dr. JOKO ADY PRAMONO, M.Mkes
P
a 196801252010011004
k
e
m
 HOME

Nilai
Tertimbang

(14)
Bobot X Nilai
No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian
Atasan

1 AB A Cukup 80.0 10.0 8.0

100.0 2 B B Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

3 C C Baik 100.0 20.0 20.0

100.0

100.0
 100.0

100.0

100.0

-
100.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Kategori Nilai Bobot Atasan

sangat baik 120 20

Baik 100 20

Cukup 80 10

Kurang 60 5

Sangat Kurang 25 1
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. JOKO ADY PRAMONO, M.Mkes NAMA IMELDA DWI LESTARI, S.Kep.Ns
NIP 196801252010011004 NIP 198605252010012030
PANGKAT/GOL Penata Tk 1 - III/d PANGKAT/GOL Penata Muda Tk 1 - III/b
JABATAN Dokter Muda yang diberi tugas tambahan seba JABATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS PAKEM UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS PAKEM
TANGGAL 02 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 85.93 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 81.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)
2. Integritas 81.00 (Baik)
3. Komitmen 81.00 (Baik)
4. Disiplin 81.00 (Baik)
5. Kerjasama 81.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
NILAI PRESTASI 83.96

Bondowoso, 30 Juni 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

IMELDA DWI LESTARI, S.Kep.Ns dr. JOKO ADY PRAMONO, M.Mkes

198605252010012030 196801252010011004
 (Baik)
HOME

INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. JOKO ADY PRAMONO, M.Mkes NAMA IMELDA DWI LESTARI, S.Kep.Ns
NIP 196801252010011004 NIP 198605252010012030
PANGKAT/GOL Penata Tk 1 - III/d PANGKAT/GOL Penata Muda Tk 1 - III/b
JABATAN Dokter Muda yang diberi tugas tambahan JABATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
sebagai Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS PAKEM UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS PAKEM
TANGGAL
PENILAIAN 01 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 92.75 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 95.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 92.00 (Baik)
3. Komitmen 93.00 (Baik)
4. Kerjasama 91.00 (Baik)
5. Kepemimpinan - -

NILAI KINERJA PNS 97.10

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 97.10

Bondowoso, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

IMELDA DWI LESTARI, S.Kep.Ns dr. JOKO ADY PRAMONO, M.Mkes

198605252010012030 196801252010011004
HOME
93

INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU

INPUT NILAI IDE

BARU
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINER
NAMA IMELDA DWI LESTARI, S.Kep.Ns NAMA
NIP 198605252010012030 NIP
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk 1 - III/b PANGKAT/GOL

JABATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN JABATAN

UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS PAKEM UNIT KERJA

TANGGAL INTEGRASI 03 Januari 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 83.96
JULI - DESEMBER 97.1
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 90.53
PREDIKAT (Baik)

Bondowoso, 03 Januari 2
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINER

IMELDA DWI LESTARI, S.Kep.Ns dr. JOKO ADY PRAMONO, M

198605252010012030 196801252010011004
 TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. JOKO ADY PRAMONO, M.Mkes
196801252010011004
Penata Tk 1 - III/d
Dokter Muda yang diberi tugas
tambahan sebagai Kepala UPTD
Puskesmas
UPTD PUSKESMAS PAKEM

NILAI KINERJA PNS

83.96
97.1
90.53
(Baik)

ndowoso, 03 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

KO ADY PRAMONO, M.Mkes

196801252010011004
 HOME
(Baik)

90.53
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : IMELDA DWI LESTARI, S.Kep.Ns
NIP : 198605252010012030
PANGKAT/ GOL RUANG : Penata Muda Tk 1 - III/b
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS PAKEM
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. JOKO ADY PRAMONO, M.Mkes
NIP : 196801252010011004
PANGKAT/ GOL RUANG : Penata Tk 1 - III/d
JABATAN : Dokter Muda yang diberi tugas tambahan sebagai Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS PAKEM
3 ATASAN PEJABAT PENILAIAN KINERJA
NAMA : dr. MOHAMMAD IMRON, M.Mkes
NIP : 197105212002121006
PANGKAT/ GOL RUANG : Pembina Utama Muda - IV/c
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 85.93
NILAI PERILAKU KERJA : 81.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 97.10
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 90.53
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH

:
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)

5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Bondowoso, 05 Januari 2022 Bondowoso, 03 Januari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

IMELDA DWI LESTARI, S.Kep.Ns dr. JOKO ADY PRAMONO, M.Mkes

198605252010012030 196801252010011004

Bondowoso, 07 Januari 2022

ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. MOHAMMAD IMRON, M.Mkes

197105212002121006
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO Periode Penilaian :

DINAS KESEHATAN 01 Juli 2021 S.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama IMELDA DWI LESTARI, S.Kep.Ns Nama dr. JOKO ADY PRAMONO, M.Mkes
NIP 198605252010012030 NIP 196801252010011004
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk 1 - III/b Pangkat/Gol Ruang Penata Tk 1 - III/d
Dokter Muda yang diberi tugas tambahan
Jabatan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN Jabatan
sebagai Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS PAKEM Unit Kerja UPTD PUSKESMAS PAKEM

OUTPUT BUTIR
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT
KEGIATAN

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya pengkajian
1 Melakukan pengkajian dasar pada keluarga Laporan kinerja 0.748
keperawatan

melakukan komunikasi terapeutik pada dalam pemberian asuhan keperawatan,

Terlaksananya intervensi dan
2 Laporan kinerja
implementasi keperawatan
melakukan imunisasi pada individu,melakukan restrain/fiksasi, memfasilitasi
penggunaan pelindung diri, melakukan ROM,memberikan oksigen
sederhana,melakukan tindakan keperawatan pd kondisi gawat darurat, memfasilitasi
lingkungan yang tenang,melakukan intervensi kep pd area medikal bedah ,melakukan
intervensi kep di area anak, maternitas, komunitas dan jiwa, melakukan tindakan
terapi komplementer, melakukan tindakan kep pada pasien dengan intervensi pre
dan post pembedahan, Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
6.151
melakukan Perawatan Paliatif,Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual
pada kondisi kehilangan,Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
nutrisi,Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
eliminasi,Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
mobilisasi,Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur,Melakukan
tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri, Melakukan tindakan pemenuhan
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh, Melakukan massage pada kulit
tertekan , Melakukan perawatan luka,

Terlaksananya evaluasi
3 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi Laporan kinerja 0.316
keperawatan

Terlaksananya dokumentasi
4 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Laporan kinerja 0.054
keperawatan

B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3

Bondowoso, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
IMELDA DWI LESTARI, S.Kep.Ns dr. JOKO ADY PRAMONO, M.Mkes
198605252010012030 196801252010011004