Template Pengajuan IM
Template Pengajuan IM
TAHUN 2024
Tahun Kegiatan
Kategori
Unit Pemohon
Kepada/Untuk
Judul Indikator
Dasar Pemikiran 1.
Dimensi Mutu 1.
Tujuan
Definisi Operasional
Jenis Indikator
Satuan
Pengukuran
Numerator
(pembilang)
Denominator
(penyebut)
Target Pencapaian
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Formula
Metode Pengumpulan
Data
Sumber Data
Instrumen
Pengambilan Data
Besar Sampel
Cara Pengambilan 1.
Sampel
Frekuensi
PengumpulanPerio
de Pengumpulan
Data
PelaporanPeriode
Pelaporan
Analisis Periode
Analisis
Penyajian Data
Penanggung Jawab
Rencana Publikasi 1.
Data
Area Monitoring
Semarang,
Penyusun
Mengetahui Nama Unit/Tim/Komite
Petunjuk Pengisian
Tahun Kegiatan 2024
Kepada/Untuk Direktur
Judul Indikator Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan
diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari:
2. Ketentuan/peraturan
3. Data
4. Literatur
5. Analisis situasi
Dimensi Mutu 2. Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan
pelayanan meliputi efektif (effective), keselamatan (safe),
berorientasi kepada pasien/pengguna layanan (people-
centred), tepat waktu (timely), efisien (efficient), adil
(equitable) dan terintegrasi (integrated).
3. Setiap indikator mewakili 1 sampai 3 dimensi mutu.
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir
observasi).
Jenis Sumber Data:
1. Data Primer
(mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan
hasil observasi, kuesioner)
2. Data sekunder
(rekam medis, buku catatan komplain)
Instrumen Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk
Pengambilan Data mengumpulkan data.
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi.
Besar sampel disesuaikan dengan kaidah- kaidah statistik.
Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik
Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab untuk
mengkoordinir upaya pencapaian target yang
ditetapkan
Rencana Publikasi Data Apakah Data Akan Dipublikasikan, Jika ya akan dipublikasikan
dimana . Jika tidak tandai dengan-
Area Monitoring Pengumpulan data dilakukan dimana saja, contoh rawat jalan,
Rawat Inap, farmasi, IGD, Seluruh Rumah sakit
Contoh Pengisian
Kepada/Untuk Direktur
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
(pembilang) dilakukan
Formula
Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
dilakukan
x 100 %
Jumlah total peluang kebersihan tangan
yang seharusnya dilakukan dalam periode
observasi
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Frekuensi Bulanan
PengumpulanPerio
de Pengumpulan
Data
Pelaporan Periode Bulanan
Pelaporan