DAFTAR PENJAGAAN KENAIKAN PANGKAT PNS

UPT PUSKESMAS PENGARON TAHUN 2013

TMT TMT JABATAN
TMT KENAIKAN TMT JABATAN
KENAIKAN STRUKTURAL/ KE
NO NAMA / NIP UNIT KERJA TMT CPNS TMT PNS PANGKAT STRUKTURAL /
PANGKAT FUNGSIONAL T
TERAKHIR FUNGSIONAL
BERIKUTNYA BERIKUTNYA

H. Gusti Abdul Basit

1 UPT Puskesmas Pengaron 01.03.1987 01.03.1988 01.04.2009 01.09.2009 01.04.2013 01.04.2017 -
NIP. 19630809 198703 1 007

Rica Fahriani, A.Md

2 UPT Puskesmas Pengaron 01.01.2010 01.08.2011 01.01.2010 01.08.2011 01.04.2013 01.04.2016 -
NIP. 19850206 201001 2 027

Henny Nurhayati, A.Md

3 UPT Puskesmas Pengaron 01.01.2010 01.08.2011 01.01.2010 01.08.2011 01.04.2013 01.04.2016 -
NIP. 19860506 201001 2 024

Pengaron, 11 Oktober 2012

Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. GUSTI ABDUL BASIT

NIP. 19630809 19870 1 007

DAFTAR KENAIKAN GAJI BERKALA PNS

UPT PUSKESMAS PENGARON TAHUN 2013
 TMT
SURAT KENAIKAN GAJI MASA KERJA
SK PANGKAT TERAKHIR KENAIKAN TMT JAGA
NO NAMA / NIP BERKALA GOLONGAN
GAJI BERKALA BERKALA
NOMOR TANGGAL NOMOR TANGGAL TANGGAL RUANG GAJI
Poniran
1 832/023-PSM.2/BKD 01.04.2012 822.3/404-I/Dinkes 01.03.2011 01.03.2011 18 thn 00 bln 01.03.2013
NIP. 19651003 198803 1 016
Faridayanti, AMK
2 823/095-PKM.2/BKD 01.10.2011 822.3/370-I/Dinkes 01.03.2011 01.03.2011 10 thn 00 bln 01.03.2013
NIP. 19770608 199903 2 005
Syahrida, A.Md
3 823/023-PSM.2/BKD 01.04.2012 822.2-022-I/Dinkes 01.04.2011 01.04.2011 05 thn 00 bln 01.04.2013
NIP. 19850303 200904 2 006
M. Amirudddin, A.Md
4 823/023-PSM.2/BKD 01.04.2012 822.2-023-I/Dinkes 01.04.2011 01.04.2011 05 thn 00 bln 01.04.2013
NIP. 19860905 200904 1 002
Siti Noorma, A.Md
5 813/021-141/PM.I/BKD 01.04.2009 822.2-021-I/Dinkes 01.04.2011 01.04.2011 05 thn 00 bln 01.04.2013
NIP. 19790627 200904 2 002
Hasanah, A.Md
6 813/021-117/PM.1/BKD 01.04.2009 822.2-019-I/Dinkes 01.04.2011 01.04.2011 05 thn 00 bln 01.04.2013
NIP. 19851012 200904 2 007
Majdiansyah, A.Md
7 813/010-148/PSM/BKD 01.01.2011 - - - 03 thn 00 bln 01.01.2013
NIP. 19860126 201101 1 005
Nurul Intan, A.Md
8 813/010-122/PSM/BKD 01.01.2011 - - - 03 thn 00 bln 01.01.2013
NIP. 19891229 201101 2 001
Yulia Febri Heldawati, A.Md
9 813/010-128/PSM/BKD 01.01.2011 - - - 03 thn 00 bln 01.01.2013
NIP. 19890704 201101 2 002

Pengaron, 11 Oktober 2012

Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. GUSTI ABDUL BASIT

NIP. 19630809 19870 1 007
 DATA PEGAWAI PNS DAN PTT
UPT PUSKESMAS PENGARON
TAHUN 2012

ABDUL BAHIT, A.Md

NIP. 19710701 199101 1 001
PENATA TINGKAT I/ III.d
PERAWAT PENYELIA
UPT PUSKESMAS PENGARON

DATA PRIBADI
A. IDENTITAS PEGAWAI
 1. NIP : 19770608 199903 2 005
2. Nama : FARIDAYANTI
3. Gelar : Ahli Madya Keperawatan
4. Tempat/Tanggal Lahir : Bawahan Selan, 08 Juni 1977
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status Kepegawaian : 1. CPNS 2. PNS 3. PTT Pusat 4. PTT Daerah
5. TKS 6. Honor7. Nota Dinas
Nomor SK : KP.00.02.1.2.1060
Khusus untuk pegawai yang NOTA DINAS :
Unit Kerja sesuai SK :-
Unit Kerja sesuai Nota Dinas :-
SK Nota Dinas : Nomor : -
Tanggal :-
Pejabat yang menetapkan :-
8. Jenis kepegawaian : PNS Daerah
9. Kedudukan Pegawai : 1. Aktif 2. CLTN 3. Tubel 4. Pemberhentian Sementara
10. Status Perkawinan : 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
11. Alamat Lengkap : Komplek Perumahan Dinas Puskesmas Pengaron
Kec. Pengaron Kab. Banjar 70674
12. Golongan Darah :B
13. Nomor Karpeg : J.018595
14. Nomor Taspen : 140 347 284
15. NPWP : 15.944.896.8-732.0000
16. Cuti Terakhir : Tanggal : 22 Juni 2009 Tahun : 2009
Jenis Cuti : Cuti Tahunan
17. Batas Usia Pensiun : Tanggal : 01 Maret 2032 Tahun : 2032

B. KENAIKAN GAJI BERKALA

1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor : 822.3/370-I/Dinkes
Tanggal : 17 Januari 2011
2. TMT KGB : Tanggal : 01 Maret 2011
3. Masa Kerja Golongan : 10 tahun 00 bulan
Ruang Gaji : III.a

C. TEMPAT BEKERJA SAAT INI

1. Instansi Tempat Kerja :
a. SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
b. Unit Kerja/Bidang/Bagian/Sekum : UPT Puskesmas Pengaron
c. Subid/Subag/Seksi/Sekretariat : Subag Tata Usaha

D. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat Yang Menetapkan : Bupati Banjar
2. SK Jabatan : Nomor : 821.2-001-BKD
Tanggal : 14 April 2010
3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pelaksana/Staf
 4. Eselon : I. Eselon IV.b
II. Non Eselon
5. Nama Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
6. TMT Jabatan : Tanggal : 14 April 2010
7. SK Pelantikan : Nomor : 821.2-001-BKD
Tanggal : 14 April 2010
8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
9. Yang Mengambil Sumpah : Wakil Bupati Banjar
10. Berita Acara : Nomor : 1199/743-Binapeg/BKD
Tanggal : 28 Desember 2010

RIWAYAT KEPEGAWAIAN

A. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor : II-2200187390
Tanggal : 03 Februari 1999
2. Pejabat Yang Menetapkan : Kepala Kanwil Depkes Propinsi Kalimantan Selatan
3. SK CPNS : Nomor : KP.00.01.1.2.1060
 Tanggal : 08 April 1999
4. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda Tingkat I/II.b
5. TMT CPNS : 01 Maret 1999
6. Lokasi Kerja : Instansi : Dinas Kesehatan
Kab/Kota : Banjar
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pengaron

B. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat Yang Menetapkan : Nomor : 821.22-03-SI/PEG
Tanggal : 10 Juli 2000
2. SK PNS : Nomor : 821.12/169/TU-PEG
Tanggal : 17 Juli 2000
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda Tingkat I/II.b
4. TMT CPNS : 01 Agustus 2000
5. Lokasi Kerja : Instansi : Dinas Kesehatan
Kab/Kota : Banjar
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pengaron

C. RIWAYAT KEPANGKATAN (bagi pejabat fngsional harap isi angka kredit)

ANGKA SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / TMT
NO KREDI
GOL. RUANG PANGKAT PEJABAT NOMOR TANGGAL
T
Pengatur Muda Kepala Kanwil KP.00.01.1.2.
1 - 01 Mrt 1999 08 Apr 1999
Tingkat I / II.b Depkes Kal-Sel 1060
Pengatur
2 63,100 01 Apr 2002 Bupati Banjar 823/002-Si/ PEG 09 Mrt 2002
/ II.c
Pengatur Tingkat I 823/173-PM.2/
3 84,461 01 Okt 2005 Bupati Banjar 09 Agt 2005
/ II.d BKD
Penata Muda 823/027-PM.2/
4 108.785 01 Apr 2008 Bupati Banjar 14 Mrt 2008
/ III.a BKD
Penata Muda 823/095-PM.2/
5 - 01 Okt 2011 Bupati Banjar 16 Agt 2011
Tingkat I / III.b BKD

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
NAMA
NAMA STTB/ TANDA
NO TINGKAT JURUSAN TEMPAT KEPSEK/
PENDIDIKAN LULUS
DIR/DEKAN
SDN 15 OA oa Bawahan
1 SD - Husaini
Bawahan Selan 1 0016549 Selan
SMPN 15 OA ob
2 SLTP - Danau Salak Mahlan
Danau Salak 1486951
SMAN 15 OAB oe H. Hafizuddin,
3 SLTA Biologi Martapura
Martapura 0187999 BA
4 DI - - - - -
5 DII - - - - -
6 DIII AKPER Keperawatan 010257 Banjarbaru H. Sugian Noor,
 Banjarbaru SKM
7 DIV - - - - -
8 S1 - - - - -
9 S2 - - - - -
10 S3 - - - - -
11 Spesialis I - - - - -
12 Spesialis II - - - - -
13 Profesi - - - - -

KHUSUS UNTUK YANG IJIN/TUGAS BELAJAR

JENJANG PENDIDIKAN TAHUN TAHUN
NO NAMA PERGURUAN TINGGI
YANG SEDANG DITEMPUH MASUK LULUS
Fakultas Kesehatan Masyarakat
1 S1 Kesehatan Masyarakat Universitas Islam Kalimantan Al-Banjary / 2011 2013
UNISKA Banjarmasin

Nomor HP yang bisa dihubungi :

- Rumah :-
- Ponsel : 085393076988

Pengaron, 04 Oktober 2012

Yang membuat pernyataan

FARIDAYANTI, AMK
NIP. 19770608 199903 2 005

DATA PEGAWAI PNS DAN PTT

UPT PUSKESMAS PENGARON
TAHUN 2012
 DATA PRIBADI
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP / NRPTT : …………………………………………………………………………………...
2. Nama : …………………………………………………………………………………...
3. Gelar : …………………………………………………………………………………...
4. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………...
6. Agama : …………………………………………………………………………………..
7. Status Kepegawaian : 1. CPNS 2. PNS 3. PTT Pusat 4. PTT Daerah
5. TKS 6. Honor7. Nota Dinas
Nomor SK : …………………………………………………………………………………..
Khusus untuk pegawai yang NOTA DINAS :
Unit Kerja sesuai SK :-
Unit Kerja sesuai Nota Dinas :-
 SK Nota Dinas : Nomor : -
Tanggal :-
Pejabat yang menetapkan :-
8. Jenis kepegawaian : PNS Daerah
9. Kedudukan Pegawai : 1. Aktif 2. CLTN 3. Tubel 4. Pemberhentian Sementara
10. Status Perkawinan : 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
11. Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
12. Golongan Darah : …………………………………………………………………………………..
13. Nomor Karpeg : …………………………………………………………………………………..
14. Nomor Taspen : …………………………………………………………………………………..
15. NPWP : …………………………………………………………………………………..
16. Cuti Terakhir : Tanggal : ………………………… Tahun : …………………………
Jenis Cuti : ………………………………………………………………..
17. Batas Usia Pensiun : Tanggal : ………………………… Tahun : …………………………

B. KENAIKAN GAJI BERKALA

1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor : ……………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………………….
2. TMT KGB : Tanggal : ………………………………………………………………..
3. Masa Kerja Golongan : ………tahun ………bulan
Ruang Gaji : …………………………………………………………………………………...

C. TEMPAT BEKERJA SAAT INI

1. Instansi Tempat Kerja :
a. SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
b. Unit Kerja/Bidang/Bagian/Sekum : UPT Puskesmas Pengaron
c. Subid/Subag/Seksi/Sekretariat :-

D. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat Yang Menetapkan : …………………………………………………………………………………..
2. SK Jabatan : Nomor : ……………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………………….
3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pelaksana/Staf
4. Eselon : I. Eselon ………..
II. Non Eselon
5. Nama Jabatan : …………………………………………………………………………………..
6. TMT Jabatan : Tanggal : ……………………………………………………………….
7. SK Pelantikan : Nomor : ……………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………………….
8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
9. Yang Mengambil Sumpah : …………………………………………………………………………………..
10. Berita Acara : Nomor : ……………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………………….
 RIWAYAT KEPEGAWAIAN

A. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor : ………………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………………..
2. Pejabat Yang Menetapkan : …………………………………………………………………………………..
3. SK CPNS : Nomor : ……………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………………….
4. Pangkat / Golongan Ruang : …………………………………………………………………………………..
5. TMT CPNS : …………………………………………………………………………………..
6. Lokasi Kerja : Instansi : ………………………………………………………………..
Kab/Kota : ………………………………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………………………………..

B. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat Yang Menetapkan : Nomor : ………………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………………..
2. SK PNS : Nomor : ………………………………………………………………..
 Tanggal : ………………………………………………………………..
3. Pangkat / Golongan Ruang : …………………………………………………………………………………..
4. TMT CPNS : …………………………………………………………………………………..
5. Lokasi Kerja : Instansi : ……………………………………………………………….
Kab/Kota : ………………………………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………………………………..

C. RIWAYAT KEPANGKATAN (bagi pejabat fngsional harap isi angka kredit)

ANGKA SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / TMT
NO KREDI
GOL. RUANG PANGKAT PEJABAT NOMOR TANGGAL
T
1

10

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
NAMA
NAMA STTB/ TANDA
NO TINGKAT JURUSAN TEMPAT KEPSEK/
PENDIDIKAN LULUS
DIR/DEKAN
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 DII

6 DIII

7 DIV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II
 13 Profesi

KHUSUS UNTUK YANG IJIN/TUGAS BELAJAR

JENJANG PENDIDIKAN TAHUN TAHUN
NO NAMA PERGURUAN TINGGI
YANG SEDANG DITEMPUH MASUK LULUS

Nomor HP yang bisa dihubungi :

- Rumah :
- Ponsel :

Pengaron, Oktober 2012

Yang membuat pernyataan

____________________________
NIP/NRPTT.