FORMULIR DOKUMEN PROSEDUR PELAKSANAAN SISTEM

PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA PEKERJAAN PADA INSTALASI LISTRIK TEGANGAN MANAJEMEN
TINGGI DAN EKSTRA TINGGI TERINTEGRASI

No. Dokumen FR-SMT- 23 Tanggal 13 Juli 2022

Revisi 1 Halaman 1 dari 1

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Sebagai Pengawas Manuver pada instalasi tegangan tinggi pada :
Unit : PT. Riau Sejati Pekanbaru
Lokasi : Gardu Induk Duri
Menyatakan bahwa pada hari ini :
Hari : Minggu
Tanggal : 05 November 2023
Jam PMS Ground
: ……………………………………………………………
masuk
Peralatan tersebut di bawah ini sesuai rencana sudah dibebaskan dari tegangan dan sudah
diperiksa dan dilaksanakan dengan baik.
Peralatan yang aman untuk dikerjakan sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Untuk keselamatan kerja pasanglah pentanahan lokal

PERALATAN SELAIN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA

…………………, …………………
Yang Menerima Pernyataan, Yang Memberi Pernyataan,

Asri Sepri Yoga ……………………….

Pengawas K3 Pengawas Manuver
Yang Menyaksikan,

Irvan Chandra
Pengawas Pekerjaan

Catatan :
Pengawas Manuver dan Pengawas Pekerjaan / Pemeliharaan agar menjalin audio (a.l. handy talky,
transceivers, telepon) bagi pelaksanaan kerja yang berlokasi di luar jangkauan pengalaman Operator
Gardu Induk.