FORMULIR DOKUMEN PROSEDUR PELAKSANAAN SISTEM

PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA PEKERJAAN PADA INSTALASI LISTRIK TEGANGAN MANAJEMEN
TINGGI DAN EKSTRA TINGGI TERINTEGRASI

No. Dokumen FR-SMT-29 Tanggal 13 Juli 2022

Revisi 1 Halaman 1 dari 1

SERAH TERIMA PEKERJAAN PEMELIHARAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Menyatakan bahwa pada hari ini :
Hari : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
Jam : …………………………………………………………………
Dengan ini saya serahkan

PEKERJAAN :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

LOKASI :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

KEMAJUAN PEKERJAAN :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

PEKERJAAN YANG BELUM SELESAI :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Yang Melanjutkan, Yang Menyerahkan,

………………………. ……………………….
Pengawas Pekerjaan Pengawas Pekerjaan