SURAT PERNYATAAN PEMOHON PAS SEMENTARA BANDAR UDARA

NOMOR : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………..
NIP/ NIK : ……………………………………………………..
Tempat/ Tgl. Lahir : ……………………………………………………..
Jenis Jabatan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajukan Pas Bandar Udara Sementara (visitor) agar dapat
melakukan kegiatan visit di Bandar Udara Internasional I Gusti Ngurah Rai

Saya berjanji, selama berkegiatan di daerah terbatas (DT) dan daerah keamanan terbatas (DKT) di bandar
udara tanpa izin yang sah dari otoritas bandar udara dan melakukan kegiatan atau perbuatan yang dapat
merugikan penumpang atau operasional penerbangan, sanggup dikenakan sanksi administrasi dan ancaman
pidana sesuai dengan UU No 1 Tahun 2009 tentang Penerbangan, pasal 421 dan pasal 435.

Saya bersedia mengembalikan Pas Bandar Udara tersebut kepada Kantor Otoritas Bandar Udara Wilayah IV
apabila masa berlakunya telah berakhir atau tidak lagi bekerja pada instansi/ perusahaan yang tercantum
pada Pas Bandar Udara.

Apabila dikemudian hari seluruh data-data yang saya sampaikan dimaksud tidak benar, maka bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi dan ancaman pidana sesuai dengan Undang-Undang No. 1 Tahun 2009
Tentang Penerbangan pasal 344 ayat c dan KUHP pasal 263 ayat 1 tentang tindak pidana pemalsuan surat
serta peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Denpasar, ………(DD/MM/YY) …………

Mengetahui
(Pimpinan Tertinggi Instansi/Perusahaan) Yang membuat pernyataan

Materai

6000
(………………………………) (…………………………………)
NIP/NIK.

*) Pilih salah satu