Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah formulir dibawah ini dengan uraian singkat yang menggambarkan penelitian. (tulis “Tidak
relevan” bila item tidak sesuai/tidak ada dalam penelitian).

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Hubungan Jumlah Karies dengan Kualitas Hidup pada Siswa SMKN 1 Labuapi

1. Lokasi Penelitian :
SMKN 1 Labuapi
Ya Tidak
2. Apakah penelitian ini multi-senter v

3. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari v

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti Utama ( CV dilampirkan)
2. Anggota Peneliti (CV dilampirkan)
3. Lembaga Sponsor (Nama Lembaga dan Alamat dilampirkan)
 2

C. Ringkasan ProtokolPenelitian
1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam”
bukan dokter/profesional kesehatan) Latar Belakang: Karies gigi merupakan penyakit
multifaktorial dengan 4 faktor utama yang saling mempengaruhi yaitu hospes ( saliva dan
gigi ), mikroorganisme, subtract atau diet, sebagai faktor tambahan yaitu waktu. Faktor
sekunder lain yang penting adalah praktik hygiene oral, aliran saliva ( Alpers, 2014 ).
Karies gigi adalah kerusakan jaringan keras gigi yang disebabkan oleh asam yang
dihasilkan dari interaksi mikroorganisme, saliva, dan sisa makanan ( Jayanti,2012 ).
Karies gigi (kavitasi) adalah daerah yang membusuk di dalam gigi yang terjadi akibat
suatu proses yang secara bertahap melarutkan email (permukaan gigi sebelah luar yang
keras) dan terus berkembang ke bagian dalam gigi (Hamsafir, 2010). Kualitas hidup
adalah keyakinan masyarakat individual terhadap posisinya dalam kehidupan , dalam
konteks budaya, system, nilai yang dianut oleh mereka yang berada dan hubungan
terhadap tujuan hidup, harapan, standar, dan lainnya yang terkat. Masalah yang
mencakup kualitas hidup sangat luas dan komplek termasuk masalah kesehatan fisik,
status psikologi, tingkat kebebasan, hubungan, sosial dan lingkungan dimana mereka
berada ( World Health Organization, 2012 ).
Tujuan: Untuk mengetahui hubungan jumalah karies gigi dengan kualitas hidup pada
siswa SMKN 1 Labuapi. Metode: Jenis penelitian ini merupakan penelitian
observasional analitik dengan rancangan penelitian cross sectional. Teknik pengambilan
sampel pada penelitian ini menggunakan purposive sampling. Sampel penelitian
berjumlah 94 orang. Analisis data dilakukan melalui uji Kendall’s Tau-b. Kata kunci:
Karies gigi, Kualitas Hidup.

2. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk penduduk diwilayah
penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Justifikasi Penelitian (p3) Standar 2/A
(Adil)
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar Nasional (2013) 25% masyarakat di
Indonesia memiliki masalah penyakit gigi dan mulut.Karies gigi merupakan penyakit gigi
utama yang prevalensinya cukup tinggi di negara maju maupun negara yang sedang
berkembang. Karies gigi di Indonesia masih cukup tinggi yang terlihat dari indeks karies
(DMF-T) menunjukkan hasil sebesar 4,6 dengan nilai D(Decay) 1,6; M(Missing)2,9;
F(Filling) 0,08 yang berarti kerusakan gigi yang diderita oleh masyarakat Indonesia
adalah 460 buah gigi per 100 orang. Provinsi Nusa Tenggara Barat (NTB) merupakan
salah satu provinsi yang memiliki Indeks DMF-T tinggi yaitu sekitar 5,9.
Di Provinsi NTB sendiri pada tahun 2018 dapat kita ketahui bahwa prevalensi masalah
kesehatan gigi dan mulut remaja di Kota Mataram sebesar 36,1% (Riskesdas, 2018).
Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2018 menyatakan bahwa proporsi
terbesar masalah gigi di Indonesia adalah karies gigi ringan (75,3%), sedangkan masalah
 3

kesehatan gigi mencapai pulpa (59,7-62,5%), dan yang mayoritas dialami penduduk
adalah gusi bengkak dan atau keluar bisul (abses) sebesar 67,8%.
Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teoritis
Dapat menambah wawasan keilmuan diantaranya ilmu kesehatan gigi dan mulut di
masyarakat yang berkaitan dengan hubungan jumlah karies gigi dengan kualitas
hidup pada siswa SMKN 1 Labuapi.
2. Manfaat Praktis
a. Bagi Peneltiti
Penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan serta
memberikan informasi mengenai hubungan jumlah karies gigi dengan kualitas
hidup pada siawa SMKN 1 Labuapi.
b. Bagi Institusi
Dapat menambah referensi bacaan di perpustakaan Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta Jurusan Keperawatan Gigi dan dapat dijadikan sebagai tambahan
informasi bagi mahasiswa serta dapat dijadikan perbandingan untuk peneliti
selanjutnya.
c. Bagi Lokasi Penelitian
Hasil penelitian tentang hubungan jumlah karies gigi dengan kualitas hidup pada
siswa SMKN 1 Labuapi dapat digunakan sebagai masukan atau bahan informasi
bagi siswa khususnya mengenai resiko jumlah karies gigi yang berdampak pada
kualitas hidup sehingga siswa dapat meningkatkan kesehatan gigi dan mulut agar
meminimalisir kejadian karies gigi .

D. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4).
Data informasi yang melibatkan responden harus mendapatkan persetujuan atau informed
consent dari responden dan harus jujur.

E. Ringkasan Kajian Pustaka

1. Ringkasan hasil-hasil studi sebelumnya yang sesuai topik penelitian, baik yang sudah
maupun yang sudah dipublikasikan, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan.
Maksimum 1 hal (p5)- G 4, S?
1. Arjilene (2016), Berjudul Hubungan Karies Gigi Dengan Kualitas Hidup Terkait
Kesehatan Gigi dan Mulut di Sekolah Menengah Pertama PGAI Padang. Diploma
thesis, Universitas Andalas. Hasil dari penelitian ini menunjukkan Hasil penelitian
menunjukkan mayoritas responden memiliki karies pada kategori rendah dengan
jumlah responden sebanyak 53 orang. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa
mayoritas responden memiliki kualitas hidup yang baik dengan jumlah 51 orang.
Secara statistik terdapat hubungan yang signifikan antara karies gigi dengan kualitas
hidup dengan nilaip=0,000. Kesimpulan:Terdapat hubungan yang bermakna antara
karies gigi dengan kualitas hidup.
Perbedaan dengan penelitian ini adalah variabel yang digunakan, tempat dan waktu
penelitian. Variabel bebas dalam penelitian ini adalah mencari jumlah karies gigi dan
perbedaan lainya pada metode penelitian.
Persamaan : adapun yang menjadi persamaan dalam penelitian ini adalah pada varibel
terikat, yang akan di teliti yaitu kualitas hidup.
 4

2. Penelian kedua yang juga relevan dengan penelitian yang dilakukan olehNurwati(2019),
Berjudul Hubungan Karies Gigi Dengan Kualitas Hidup Pada Anak Sekolah Usia 5-7
Tahun. Hasil uji korelasi menggunakan nilai α=0.05 menunjukkan adanya korelasi yang
berlawanan antara indeks karies gigi dengan kualitas hidup anak sekolah. Indeks yang
menjadi bahan uji korelasi memberikan hubungan yang signifikan (p=0,039) yang
artinya p<0.05 terhadap variabel yang diuji. Kesimpulan semakin rendah indeks karies
gigi, semakin tinggi kualitas hidup anak sekolah.
Perbedaan dengan penelitian ini adalah dari sisi tempat (SDN Bekasi Jaya VI), waktu dan
objek penelitian, pada penelitian tersebut objeknya anak sekolah usia 5-7 tahun sementara
penelitian ini adalah siswa sekolah (SMKN 1 Labuapi) yang berusia 14-18 tahun.
Persamaan dalam penelitian ini adalah pada variabel terikat adalah kualitas hidup.

F. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8)
Penelitian dilaksanakan di SMKN 1 Labuapi, Desa Terongtawah, Kecamatan Labuapi,
Lombok Barat, Nusa Tenggara Barat.

G. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)
Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan jumlah karies gigi dengan kualitas hidup terkait
Kesehatan gigi dan mulut pada Siswa di SMKN 1 Labuapi.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui jumlah karies gigi pada siswa di SMKN 1 Labuapi.
b. Untuk mengetahui kualitas hidup terkait Kesehatan gigi dan mulut pada siswa
SMKN 1 Labuapi.

Hipotesis
Ada hubungan antara Jumlah Karies dengan kualitas hidup terkait Kesehatan gigi dan

mulut pada siswa SMKN 1 Labuapi

Variabel Penelitian
1. Variabel independent : jumlah karies
2. Variabel dependent : kualitas hidup

2. Deskipsi detail tentang desain penelitian. (p12)

Penelitian ini menggunakan jenis penelitian survey analitik dengan pendekatan
cross sectional,yaitu dengan pengamatan sesaat atau dalam periode tertentu dan setiap
subjek studi hanya dilakukan satu kali pengamatan selama penelitian (Notoatmodjo,
2012).
Bentuk desain penelitian ini adalah sebagai berikut:

Populasi/Sampel
 5

KG KG KG
Sedikit Sedang Banyak

KH KH KH KH KH KH KH KH KH
Baik Sedan Buru Baik Sedan Buru Baik Sedan Buru

3. Bila ujicoba klinis, deskripsikan tentang apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila
bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Tidak relevan.

H. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan dan bagaimana penentuannya secara statistik (p13)
Populasi merupakan keseluruhan subjek yang akan diteliti. Populasi dari
penelitian ini adalah 94 orang siswa di SMKN 1 Labuapi.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include-nya. (Guideline 3) (p12)

a. Kriteria Inklusi
1) Responden yang bersekolah di SMKN 1 Labuapi
2) Responden berusia 14-18 tahun
3) Responden mampu melihat, mendengar, dan berkomunikasi dua arah dengan baik.
4) Bersedia menjadi responden penelitian dan mengikuti prosedur penelitian.
b. Kriteria eksklusi
Responden yang tidak bersedia mengikuti penelitian.

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah
langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (tulis “tidak relevan” bila
penelitian tidak mengikutsertakan kelompok rentan)(Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Tidak relevan.

I. Intervensi
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (tulis
“Tidak relevan” bila bukan penelitian intervensi) (investigasi dan komparator (p17)
Tidak relevan.

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi/terapi baku
selama penelitian (p 4 and 5) (p18)
 6

Jika responden sakit saat penelitian berlangsung atau menolak menjadi responden maka
dianggap gugur.

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Tidak relevan

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan
J. Monitoring Penelitian
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon
teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
Responden mendapatkan penjelasan prosedur penelitian dengan jelas sebelum mengisi
kuesioner dan dihormati harkat martabatnya.

K. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Jika responden sakit saat penelitian berlangsung atau menolak menjadi responden maka
dianggap gugur.

L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
Tidak relevan

2. Resiko-resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait dengan
masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Tidak relevan

M. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detail bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
1. Adanya asuransi,
2. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
3. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)
Tidak relevan

N. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)
1. Manfaat Teoritis
 7

Dapat menambah wawasan keilmuan diantaranya ilmu kesehatan gigi dan mulut di
masyarakat yang berkaitan dengan hubungan kehilangan gigi dengan kualitas hidup
lansia.
2. Manfaat Praktis
a. Bagi Peneltiti
Penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan serta
memberikan informasi mengenai hubungan jumlah karies dengan kualitas hidup
pada siswa SMKN 1 Labuapi.

b. Bagi Institusi
Dapat menambah referensi bacaan di perpustakaan Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta Jurusan Keperawatan Gigi dan dapat dijadikan sebagai tambahan
informasi bagi mahasiswa serta dapat dijadikan perbandingan untuk peneliti
selanjutnya.

3. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
Dapat digunakan sebagai masukan atau bahan informasi bagi siswa khususnya mengenai
resiko karies gigi yang berdampak pada kualitas hidup sehingga siswa dapat
meningkatkan kesehatan gigi dan mulut agar meminimalisir kejadian karies.

O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan, Modalitas yang tersedia, Pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan
pengobatan, organisasi yang akan membayar, Berapa lama (Guideline 6)
Tidak relevan.

P. Informed Consent
1. Cara untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang direncanakan untuk
mengkomunikasikan informasi penelitian(Penjelasan Sebelum Persetujuan/PSP) kepada
calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya.
(Guideline 9)(p30)
1.Saya adalah Afniati dari Jurusan Keperawatan Gigi Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
dengan ini meminta Siswa/Siswi untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian
yang berjudul “Hubungan Jumlah Karies dengan Kualitas Hidup pada Siswa di SMKN
1 Labuapi ”
2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan jumlah karies dengan
kualitas hidup pada siswa.
3. Penelitian ini akan berlangsung selama 2 minggu dan saya akan memberikan
kompensasi kepada Siswa/siswi berupa alat tulis. Sampel penelitian ini akan diambil
dengan cara propotional sampling yaitu sampel dipilih dengan mempertimbangkan
kriteria tertentu.
4. Responden mengisi kuesioner.
5. Keuntungan yang Siswa/siswi peroleh dalam keikut sertaan Anda pada penelitian ini
adalah diketahuinya hubungan jumlah karies dengan kualitas hidup .
 8

6. Pertisipasi anda bersifat sukarela, tidak ada paksaan dan Siswa/Siswi dapat
mengundurkan didi sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.
7. Kegiatan ini hanya untuk keperluan penelitian sehingga nama dan jati diri Siswa/Siswi
akan tetap dirahasiakan.
8. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas dapat menghubungi Afniati dengan nomor
telepon 085237188486

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)
Tidak ada ibu hamil yang berpartisipasi dalam penelitian ini.

Q. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)
Ada wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent.

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Ada orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur.

R. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif (bahan kontak) bagi calon subyek untuk ikut
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
Responden mendapatkan kompensasi berupa alat tulis .

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9)
(p33)
Yang bertanggung jawab dalam ini yaitu peneliti.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)
Sebelum dilakukan penelitian, responden diberi penjelasan prosedur penelitian dengan
jelas kemudian mengisi informed consent. Setelah dilakukan penelitian, pihak sekolah
diberi informasi mengenai hasil penelitian yang telah dilakukan.

S. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen subyek (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Privasi dan kerahasiaan responden akan dijaga kerahasiaanya.
 9

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Proteksi kerahasian data pribadi responden akan dijaga kerahasiaannya.

3. Informasi tentang bagaimana koding; bila ada, untuk identitas subyek, di mana di simpan
dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11
and 12) (p36)
Data responden diberi inisial dan diberi kode lalu disimpan oleh peneliti.

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis/BBT(p37)
Tidak relevan

T. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana analisa statistik, dan kreteria bila atau dalam kondisi
bagaimana akan terjadi penghentian dini keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);
Prosedur pengolahan dan analisa data dalam penelitian ini dengan menggunakan
menggunakan program SPSS 15 dengan uji bivariat untuk melihat tabel distribusi
frekuensi jumlah karies dan kualitas hidup, sehingga dapat melihat adanya hubungan
jumlah karies dengan kualitas hidup pada siswa. Uji statistic yang digunakan dalam
penelitian ini adalah dengan menggunakan uji Kendall’s Tau, untuk mengetahui ada
tidaknya hubungan antara variable pengaruh dan variable terpengaruh.

U. Monitor Keamanan
1. Rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
Tidak relevan

V. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya
yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
Tidak relevan

W. Manfaat Sosial
1. Untuk penelitian yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset-
riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah
agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline
8) (p43)
 10

Tidak relevan

2. Protokol penelitian(dokumen) yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi

rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber-sumber yang dialokasikan untuk
aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang
akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7)
(p44)
Tidak relevan

X. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);
Tidak relevan

Y. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu(seperti epidemiology, generik, sosiologi).
yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dan meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi
hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)
Publikasi akan dipresentasikan oral presentasi pada sidang hasil penelitian dan
dimasukkan ke dalam Journal of Oral Health Care Jurusan Keperawatan Gigi Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta.

2. Bagaimana publikasi bila hasil riset negatip.(Guideline 24) (p46)

Apabila hasil penelitian negatif, publikasi akan tetap dilakukan dengan oral presentasi
pada sidang hasil penelitian dan dimasukkan ke dalam Journal of Oral Health Care
Jurusan Keperawatan Gigi Poltekkes Kemenkes Yogyakarta dengan alasan rasional
sesuai data yang ada.

Z. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding/sponsor, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada
komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Dana penelitian bersumber dari peneliti dengan rincian sebagai berikut.
No Kegiatan Volume Satuan Unit cost Jumlah
1 Paket Data Internet 1 Pulsa Rp. 160.000 Rp. 160.000
 11

2 ATK dan pengadaan

a. Pengetikan dan 400 Lembar Rp. 500 Rp. 200.000
penggandaan
b. Penjilitan 4 Pkt Rp. 5.000 Rp. 20.000
c. Alat tulis 1 Box Rp. 15.000 Rp. 15.000
d. Souvenir 10 Lusin Rp. 30.000 Rp. 300.000
Jumlah Rp. 695.000

AA. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (lampirkan scan Surat Pernyataan) (p6)
Peneliti akan melaksanakan penelitian sesuai dengan prinsip-prinsip yang tertuang dalam
pedoman etik dengan mempertimbangkan kerahasian identitas informasi responden,
menghormati harkat dan martabat, beneficience dan nonmaleficence, keadilan dan
kejujuran (SURAT PERNYATAAN TERLAMPIR).

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul da tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik) (lampirkan Daftar Riwayat
Usulan Kaji Etiknya) (p7)
Peneliti belum pernah mengusulkan etichal clearance.

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
peraturan /ketentuan yang berlaku(p48)
Peneliti siap mendapatkan sanksi jika terbukti adanya pemalsuan data (SURAT
PERNYATAAN TERLAMPIR).
 12

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Alpers,A.N. 2014 Buku Ajar Pediatri Rudolph, edisi 20 volume 2. Jakarta : EGC
Anwar AI.,2014.Hubungan antara status kesehatan gigi dengan kualitas hidup
pada manula di Kecamatan Malili, Luwu Timur. Dentofasial; 13(3):162.
Arikunto, S. 2006. Prosedur penelitian suatu pendekatan praktik.Jakarta: Rineka
Cipta.
Balitbang Kemenkes RI. (2018). Riset Kesehatan Dasar: RISKESDaS. Jakarta Balitbang
Kemenkes RI.
Broder HL, Wilson-Genderson M, Sischo L. Reliability and validity testing for the
Child Oral Health Impact Profile-Reduced (COHIP-SF 19). J Public Health
Dent.2012; 72:302-12.
Dean JA, Avery DR, McDonald RE.Dentistry for the child and adolescent.9th ed.,
Indiana: Elsevier, 2010: 177,205.
Dewi O. Analisa hubungan maloklusi dengan kualitas hidup pada remaja SMU
kota Medan tahun 2007. Tesis. Medan: Universitas Sumatera Utara,2008.
Gugnani N, Pandit IK, Srivastava N, Gupta M, Sharma M. International caries
detection and assessment system (ICDAS): a new concept. International
Journal of Clinical Pediatric Dentistry 2011; 4(2):95.
Hall, R., & Novak, A. (2008).Handbook of Pediatric Dentistry (Third edit). Australia:
Mosby Elsevier.
Hamadi, D, A., Gunawan, P, N., & Mariati, NN. 2015. Gambaran Pengetahuan Orang
Tua Tentang Pencegahan Karies dan Status Karies Murid SD Kelurahan
Mendino Kecamatan Kintom Kabupaten Banggi. Jurnal e-Gigi (eG),Vol.3
Nomor 1.
Handayani H, Arifah AN., 2016.Hubungan pengetahuan, sikap dan tindakan
kesehatan gigi dan mulut terhadap status kesehatan gigi siswa
SMP/MTs Pondok Pesantren Putri Ummul Mukminin. Makassar Dent J
Hurlock EB.,2013.Perkembangan anak. Ed. 6, Jakarta: Erlangga,
ICDAS.International caries detection and assessment system.2009..
KEMENKES.(2012). Pedoman Paket Dasar Pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas.
Kidd, E, A, M., Bechal, S, J. 2013.Dasar-Dasar Karies Penyakit dan
Penanggulangannya. Jakarta: EGC
 13

Mansjoer, A. (2009). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Ausculapieus.

Maulani, C. (2014). Kiat Merawat Gigi Anak Panduan Orang Tua dalam Merawat dan
Menjaga Kesehatan Gigi Bagi Anak-Anaknya. Jakarta: Elex Media Komputindo.
Mount, G.J., Hume, W.R., Ngo, H., & Wolff, M. 2016. Preservation and Restoration of
Tooth Structure.
Nathe, C.N. 2016.Dental Public Health And Research, Contemporary Pravtive For The
Dental Hygiene.
Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.
Notoatmodjo, Soekidjo. 2018. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Nuca C, Amariei C, Martoncsak E, Tomi DD. Study regarding the correlation
between the child-OIDP index and the dental status in 12-year-old
children from Harsova Constanta county. OHDMBSC 2005; 4(4):4.
Nuca C, Amariei C, Rusu DL, Arendt C. Oral health-related quality of life evaluation.
OHDMBSC 2007; 6(1):6-7.
Peariasamy, K., Marsom, A., Junid, N. Z., Ibrahim, N., Vengadasalam, S., Subramaniam,
S. D., … Saripudin, B. (2012). Management of Severe Early Childhood Caries,
60.
Potter, P. A., & Perry, A. G. (2012).Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC.
Putri, M. H. (2015). Pencegahan Penyakit Jaringan Keras dan Jaringan Pendukung
Gigi. Jakarta: EGC.
Ramadhan, AG. 2013. Serba-Serbi Kesehatan Gigi dan Mulut. Jakarta: Bukune.
Rianti, N. 2016. Hubungan Karies Gigi Terhadap Kualias Hidup Yang Terkait Dengan
Kesehatan Gigi Dan Mulut Pada Remaja Usia 12-14 Tahun.
http://file.//D:JURNAL%GIGI/Naskah%Publikasi,pdf,5 agustus 2020.
Riset Kesehatan Dasar., 2007. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan. Republik Indonesia, Jakarta.
Sugiyono. 2016. Metode Penelitian Kesehatan. Bandung : Alfabeta.
Sujarweni, V.W. 2015.Statistik Untuk Kesehatan. Yogyakarta : Gava Media.
Tarigan, R. 2012. Karies Gigi. Edisi 2. Jakarta: Kedokteran EGC.
Tonasih. 2013. Program Kemitraan Bidan-Dukun Wilayah Kerja DinasKesehatan
Kabupaten Cirebon Tahun 2013. Yogyakarta : Deepublish.
Wong. (2008). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.
 14

Swastini AAP.,2013.Kerusakangigi merupakan fokal infeksi penyebab timbulnya

penyakit sistemik. Jurnal Kesehatan Gigi.
World Health Organization (WHO).Oral health surveys: basic methods 5th ed.
Switzerland: WHO Press, 2013:14.Jurnal Skala Kesehatan Politeknik Kesehatan
Banjarmasin.
Jayanti, C, D. 2012. Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Karies Gigi dengan
Kejadian Karies