Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) Kepada Yih, Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram di Mataram Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap Afiati Alamat RT 06 RW 03 Desa Piong Tempa/Tanggal Lahir _ : Piong, 11 November 1998 Jenis Kelamin Perempuan Tahun Lulusan 22019 Nomor STRTGM 3533096 Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Lin Praktik Terapis Gigi dan Mulut pada Rumah Sakit Bhayangkara Mataram, Jin. Langko No. 64, Pejeruk, Kec. Ampenan, Kota Mataram, Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut. Schagai bahan pertimbangan bersama ini kamilampirkan 4 Fotokop jazah yang disahkan olch penyeclenggara pendididikan; Fotokopi STRTGM yang masih berlaku dan dilegalisas asl Surat eterangan sehat dari dokter yang memilik SIP; 4. Pas foto ukuran 4 X 6 em sebanyak 2 (dua) lembar; ¢. Surat keterangan dari pimpinan Faslitas Pelayanan Kesehatan atau y masih bekerja pada fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan; f, Rekomendasi dari organisasi Profs 2. Fotocopy KTP ( Surat Keterangan berdomisili) yang ber KTP di luar Kota Mataram g menyatakan Demikian atas perhatian Bapak/Tbu kami ueapkan terima kasih, Mataram, 05 Oktober 2023, Yang memohon, hd (AENIATI) a