PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMULIHAN
Jl. Raya Pakenjeng Kecamatan Pamulihan Kabupaten Garut Kode Pos 44168
E-mail : pkmpamulihangrt@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA SAMPAH MEDIS ANTARA

PUSKESMAS PAMULIHAN
DENGAN
PRAKKTEK BIDAN MANDIRI CHINDY SRI SUBAGJA, A.Md.Keb
Nomor :kp. 11.01/ /PKM-PML/I/2023

Yang bertantatangan di bawah ini

1. Nama : Jajang Koswara, S.Kep,Ners,S.IP

Jabatan : Kepala Puskesmas Pamulihan

Unit Kerja : UPT Puskesmas Pamulihan

Alamat : Jl. Panyindangan Ds.Panyindangan

Dengan ini bertindak untuk dan atas nama PUSKESMAS PAMULIHAN

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, dan dibawah ini bertindak untuk dan atas
nama Pemilik PRAKTEK MANDIRI BIDAN selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

2. Nama : Chindy Sri Subagja, A.Md.Keb

Jabatan : Pemilik PMB

Unit Kerja : UPT Puskesmas Pamulihan

Alamat : Kp. Pakenjeng RT 003 Rw 001 Desa Pakenjeng Kec.Pamulihan

Kab.Garut

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerja sama dalam hal untuk menampung sampah medis yang
dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam
pasal-pasal berikut :
 DEFINISI DAN PENAFSIRAN:
Pasal 1

Sampah medis adalah sampah yang dihasilkan atau sisa hasil kegiatan pelayanan
kesehatan dan lainnya antara lain : alat suntik bekas, jarum, perban, kapas, pembalut,
plester, botol obat, ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urin, dan lain-
lainnya

TEMPAT PENGUMPULAN
Pasal 2
1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan
atau dikirim dari pihak kedua
2. Pihak kedua berkewajiban mengirim sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Pamulihan setiap satu bulan atau sesuai jadwal
yang ditentukan oleh pihak pertama
3. Pihak kedua mengisis buku ekspedisi penyerhan imbah medis yang ada di Puskesmas
Pamulihan (Petugas Kesling)

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 3

1. Masa berlakunya perjanjian 1 (Satu) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 4

Apabila dalam perjanjian ini terdapat perselisihan, kedua belah pihak setuju menyelesaikan
dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 5

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu dalam perjanjian tersebut dalam
pasal 3, Dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah
menyangkut kedua belah pihak
 ATURAN DAN PENUTUP
Pasal 6

1. Perubahan yang ditentukan dalam ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak
2. Hal-hal yang timbul dalam pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua

Dibuat dan ditandantangani di Pamulihan

Pada tanggal 17 Januari 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

Puskesmas Pamulihan Praktek Mandiri Bidan

Jajang Koswara, S.Kep,Ners,S.IP Chindy Sri Subagja, A.Md.Keb

NIP. 19650109 198804 1 003 NIP. -