PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMULIHAN
Jl. Raya Pakenjeng Kecamatan Pamulihan Kabupaten Garut Kode Pos 44168
E-mail : pkmpamulihangrt@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Chindy Sri Subagja, A.Md.Keb

NIP/NIK : 19960416 202321 2 001
Pangkat/ Golongan : PPPK
Pekerjaan : Bidan
Instansi : UPT Puskesmas Pamulihan
Alamat : Kp. Pakenjeng RT/RW 003/001 Ds. Pakenjeng Kec. Pamulihan Kab.
Garut
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengikuti Pelatihan Skrining Bayi
Baru Lahir pada Penyakit Jantung Bawaan (PJB) bagi Dokter, Bidan, Perawat di Puskesmas
yang akan diselenggarakan pada tanggal 31 Oktober – 02 November 2023. Selama mengikuti
pelatihan saya bersedia mengikuti tata tertib yang telah ditetapkan oleh Balai Besar Pelatihan
Kesehatan (BBPK) Jakarta.
Apabila saya tidak dapat mengikuti Pelatihan BBPK selama 3 hari penuh dan saya
melakukan pelanggaran terhadap tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia
menerima SANKI yang diberikan oleh BBPK.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sepenuh hati dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Garut. 30 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Chindy Sri Subagja, A.Md.Keb

NIP. 19960416 202321 2 001