KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI BESAR GURU PENGGERAK
PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Arhanud, Pendem, Junrejo, Kota Batu, Provinsi Jawa Timur Kode Pos 65324
Telepon/Faksimile (0341) 532100, 532110
Laman: bbgpjatim.kemdikbud.go.id Sur-el: bbgp.jatim@kemdikbud.go.id

Nomor : 7630/B7.4/GT.00.02/2023 28 Oktober 2023

Lampiran : 2 (dua) lembar
Hal : Permohonan Peserta Seleksi dan Apresiasi GTK
Tahun 2023

Yth. Bapak/Ibu
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Wilayah Jawa Timur
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Wilayah Provinsi Jawa Timur
Di Tempat

Sejalan dengan program Kemendikbudristek terkait program Apresiasi Guru dan Tenaga
Kependidikan (GTK) Tahun 2023 di Indonesia, Balai Besar Guru Penggerak (BBGP) Provinsi
Jawa Timur sebagai UPT dibawah Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan,
Kemendikbudristek mendapat amanah menyelenggarakan seleksi apresiasi di tingkat wilayah
Provinsi Jawa Timur.

Apresiasi diberikan kepada GTK yang berdedikasi dan GTK yang telah berhasil membuat
inovasi dalam pelaksanaan kebijakan Merdeka Belajar khususnya implementasikan Kurikulum
Merdeka sesuai dengan peran dan tugasnya masing-masing.

Atas dasar inilah BBGP Provinsi Jawa Timur menyelenggarakan Seleksi dan Apresiasi Guru
dan Tenaga Kependidikan. Kegiatan ini akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Senin, 30 Oktober s.d. Rabu, 01 November 2023

Tempat : Haris Hotel & Conventions
Jl. Jend. A. Yani Utara, Riverside C-1, Malang - Jawa Timur
Registrasi : Senin, 30 Oktober 2023 mulai pukul 13.00 WIB
Pembukaan : Senin, 30 Oktober 2023 pukul 15.00 WIB

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak / Ibu Kepala Cabang Dinas dan Kepala
Dinas Pendidikan, berkenan mengijinkan dan menugaskan nama-nama terlampir untuk
berpartisipasi aktif sebagai peserta dalam kegiatan tersebut.

Seluruh pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada DIPA BBGP Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2023. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi narahubung kami saudara
Akhmadi (081249340551) atau Mahfud Junaidi (081336376263).
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami
sampaikan terima kasih.

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 196604131991031002

Tembusan Yth.
1. Yang bersangkutan.
Lampiran Surat Kepala BBGP Provinsi Jawa Timur
Nomor : 7630/B7.4/GT.00.02/2023
Tanggal : 28 Oktober 2023

Daftar Peserta
Seleksi dan Apresiasi Guru dan Tenaga Kependidikan
Balai Besar Guru Penggerak Provinsi Jawa Timur Tahun 2023

1. Kategori GTK INOVATIF- Pengawas Dikdas (TK/SD/SMP)

No Nama Asal Instansi Kab./Kota

1 ANIK KARTINI, SPd., MPd Dinas Pendidikan dan

Kab. Sidoarjo
Kebudayaan
ENDANG LILIEK UTAMI, S.Pd.,
2 Dinas Pendidikan Kota Madiun
M.Pd
3 Liza, S.Pd, M.M, M.Pd Dinas Pendidikan dan
Kab. Sidoarjo
Kebudayaan
4 MISWAGIYANTO, M.Pd Dinas Pendidikan dan
Kab. Probolinggo
Kebudayaan
5 NUR JAENAB, M.Pd Dinas Pendidikan dan
Kab. Lumajang
Kebudayaan
6 SITI JUWARIAH, M.MPd Dinas Pendidikan dan
Kab. Jombang
Kebudayaan
SOEPRIATIN
7 POERWANTININGTYAS, S.Pd., Dinas Pendidikan Kota Surabaya
M.Pd
8 SRI WAHYUNI, S.Pd Dinas Pendidikan dan
Kab. Malang
Kebudayaan
9 SUNARTO, M. Pd Dinas Pendidikan dan
Kab. Jombang
Kebudayaan

2. Kategori GTK INOVATIF Pengawas Dikmendiksus (SMA/SMK/SLB)

No Nama Asal Instansi Kab./Kota

1 DIDIK SUGIHARTO, S.Pd Cabang Dinas Wilayah

Kab. Tulungagung
Tulungagung
Dra. KUSTIATUN Cabang Dinas Wilayah
2 Kota Malang
WIDIANINGSIH, M.Phil.SNE Kota Malang - Batu
Dinas Pendidikan dan
3 Dra. Sri Rahajoe, M.Si.,M.Pd Kebudayaan Cabdin Kab Kab Malang
Malang
Dra. SRI Cabang Dinas
4 RESTUWAHYUNINGSIH, Pendidikan Wilayah Kab. Bojonegoro
M.MPd Bojonegoro
Drs. Muhammad Choirur Rofiq, Cabang Dinas
5 Pendidikan Wilayah Kab Bojonegoro
M.Pd
Bojonegoro - Tuban
Cabang Dinas
6 PRIYANDONO, S.Pd Pendidikan Wilayah kab. Gresik
Gresik
 No Nama Asal Instansi Kab./Kota
Cabang Dinas
7 Slamet Setiyono, SPd SST MEng Pendidikan Wilayah Kab. Probolinggo
Probolinggo
Cabang Dinas
8 SRI KURNIAWATI, S.Pd., M.Pd Pendidikan Wilayah Kota Blitar
Blitar
Cabang Dinas
9 SRIATUN, M. Pd Pendidikan Wilayah Kab. Bojonegoro
Kab. Bojonegoro
Cabang Dinas
10 Yustinus Budi Setyanta, S.Pd., M.Pd Pendidikan Wilayah Kab. Bangkalan
Kabupaten Bangkalan

3. Kategori GTK INOVATIF-Guru SMP

No Nama Asal Instansi Kab./Kota
UNIT PELAKSANA
TEKNIS DAERAH
1 Avilanofa Bagus Budi, S.Pd (UPTD) SATUAN Kab. Jember
PENDIDIKAN SMPN 4
JEMBER
2 BANINA FIRDAUS, S. Pd SMP Insan Terpadu Kab. Probolinggo

3 Devi Puspita Anggrainy, S.Pd SMP NEGERI 02 BATU Kota Batu

SMP NEGERI MODEL
4 Eko Prasetyo Utomo, S.Pd., M.Pd TERPADU Kab. Bojonegoro
BOJONEGORO
5 Hamid Arif Shodiqi, M.Pd UPT Satuan Pendidikan
Kota Blitar
SMPN 3
6 ILHAM SAPUTRA, S.Pd., Gr SMP NEGERI 2
Kab. Bangkalan
BANGKALAN
7 Jamaluddin, S.Pd.I SMPN 2 ROBATAL Kab. Sampang

8 SUMIATI, M.Pd SMP NEGERI 2

Kab. Bojonegoro
TAMBAKREJO
9 Widarso Pujianto Eko Putro, M.Pd UPTD SPF SMP Negeri Kab. Bondowoso
1 Sukosari
UPT SATUAN
10 YATNA SUPRIATNA, S.Pd, M.Pd PENDIDIKAN SMPN 3 Kab. Pasuruan
NGULING

4. Kategori GTK INOVATIF-Guru SMA

No Nama Asal Instansi Kab./Kota

1 Dr. Abdul Muis, M.Pd.I SMAN 1

Kab. Lumajang
YOSOWILANGUN
2 Erma Widayanti, S.Pd SMAN 8 Kota Malang

3 Indra Riswanto, S.Pd SMAS K SATYA

Kab. Jember
CENDIKA
 No Nama Asal Instansi Kab./Kota

4 Kiki Taurista, SSi MPd SMAS AL HIKMAH

Kota Surabaya
SURABAYA
5 LUH MURNIASIH, MPd SMAN 3 Kota Malang
RAHMAD SUGIANTO, SPd SMAS WACHID
6 Kab. Sidoarjo
MPd Gr HASYIM 2
7 SRI UTAMININGSIH, S.Si, M.Pd SMAN 1 PONGGOK Kab. Blitar
Surya Arif Kartono, S.Pd.Gr.,
8 SMA Xin Zhong Kota Surabaya
M.Pd
9 TARWIYATUL LAILA, S.Pd SMA PLUS AL
Kab. Pamekasan
KAUTSAR
10 VEDRUS DWI SAPUTRA, S.Pd SMAN 1 KEBOMAS Kab. Gresik

5. Kategori GTK INOVATIF-Guru SMK

No Nama Asal Instansi Kab./Kota
AINUN KUSUMA NINGRUM,
1 SMKN 1 SAMPANG Kab. Sampang
S.Pd., Gr
ANGGRAENI EKA SARRAYU,
2 SMKN 1 DRIYOREJO Kab. Gresik
S.Si
SMKS TERPADU AL
3 ANIS SAFITRI, S.Pd ISHLAHIYAH Kab. Malang
SINGOSARI
DIAH FAHMAWATI, S.Pd,
4 SMKN 3 MADIUN Kota Madiun
M.Si.P
SMKS
5 Dwi Hasifah, S.Kom MUHAMMADIYAH Kab. Jember
JEMBER
ELVI NUR MUFIDAH, S.Pd,
6 SMKN KARTOHARJO Kab. Magetan
M.Pd
7 INDAH ULY WARDATI, S.Kom SMKN 1 PACITAN Kab. Pacitan
MOHAMMAD NAJMUDIN, SMKN 1
8 Kab. Nganjuk
S.Kom TANJUNGANOM
SMKN IHYA
9 NURUL LAILIYAH, S. Pd., Gr ULUMMUDIN Kab. Banyuwangi
SINGOJURUH
RYAN AMINULLAH YASSIN, SH, SMK NEGERI 1
10 SS, M.Pd Kab. Trenggalek
TRENGGALEK

6. Kategori GTK INOVATIF-Kepala TK

No Nama Asal Instansi Kab./Kota

1 ANGGUN NUR TAFIK, S.Pd TK ISLAM PLUS

Kab. Tuban
INSAN KAMIL
Cahyaning Agustin Tri Susilowati,
2 TK KRISTEN PETRA Kota Madiun
S.Pd
TK ISLAM TERPADU
3 Hj. Mufida Gunawati, S.Pd., M.Pd AL-GHOLIB AL- Kab. Jember
IKHLAS
 No Nama Asal Instansi Kab./Kota

4 Ika Al Mumtahanah, M.Pd TK AL KHODIJAH -

Kab. Tulungagung
SERUT
5 Moedjiati, S.Pd TK CERIA Kab. Pasuruan

6 Safarina Rahmi, S.Pd TK KID S Q - TA Kab. Sumenep

7 SITI AMINAH, M.Pd TK AL MUSLIM Kab. Sidoarjo

8 Siti Mulyati Canadiantini, SH TK TAMAN CERIA Kota Surabaya

9 SRI MURNI, S.Pd TK BINA ANAK

Kab. Tuban
SHOLEH
10 SUTINI TK KARTIKA IX-31 Kota Madiun

7. Kategori GTK INOVATIF-Kepala SD

No Nama Asal Instansi Kab./Kota

1 Beja Sutrisna, M.Pd SD NEGERI 1

Kab. Banyuwangi
PURWOHARJO
2 Dra. SUPRAPTI, M.Pd SD NEGERI SISIR 03 Kota Batu

3 EKO SUPARYONO, S.Pd.M.Pd SD NEGERI 3

Kab. Pacitan
GEMAHARJO
4 Fatimatuz Zahroh, S.Pd., M.Pd SD AL MUSLIM Kab. Sidoarjo

5 Kurnia Fuji Astutik, S.Si.,M.Pd SD ISLAM TERPADU

Kab. Sidoarjo
INSAN KAMIL
6 Muhammad Shirojudin, S.Pd SDI AL-AKBAR Kab. Mojokerto

7 RITA ERWIYAH, M.Pd SD NEGERI

Kota Surabaya
RANGKAH VI
8 Siti Chomsiyah, S.Pd.,M.M UPT SD NEGERI 145
Kab. Gresik
GRESIK
9 ULFA NURHIDAYATI, S. Pd SD IT NURUL HUDA
Kab. Bojonegoro
PADANGAN
10 WIJIATI, S.TP., S.Pd SDIT QURROTA
Kab. Ponorogo
AYUN

8. Kategori GTK INOVATIF-Kepala SMP

No Nama Asal Instansi Kab./Kota

1 Budi Prasetyo, S Pd SMP NEGERI 03 BATU Kota Batu

2 DARTO, M.Pd SMP NEGERI 61 Kota Surabaya

Dr. PANCAYANI DINIHARI, SMP NEGERI 4
3 Kota Malang
M.Pd MALANG
4 Eka Wahyu Hidayati, M.Pd SMPN 2 MOJOSARI Kab. Mojokerto

5 Fathul Muin, S.Pd.,M.Pd SMP NEGERI 2

Kab. Tuban
TUBAN
 No Nama Asal Instansi Kab./Kota
UNIT PELAKSANA
TEKNIS DAERAH
6 HERU WAHYUDI, S.Pd., M.Pd (UPTD) SATUAN Kab. Jember
PENDIDIKAN SMPN 4
JEMBER
LILIK SULISTYOWATI, S.Pd, SMP NEGERI 4
7 Kab. Sidoarjo
M.Pd SIDOARJO
8 Ratna Diyah Mustikawati, MPd SMP NEGERI 1
Kab. Sidoarjo
SEDATI
9 Reni Oktavianti, ST.M.Pd SMP ISLAM
Kab. Jombang
CENDEKIA HARAPAN
10 UMIRINDIYAH, S.Pd., M.M SMP NEGERI 1
Kab. Tuban
TUBAN

9. Kategori GTK DEDIKATIF-Guru SD

No Nama Asal Instansi Kab./Kota

AGUS PRIYO SASMITO, UPTD SPF SD Negeri

1 Penang 2 Kec. Kab. Bondowoso
S.Pd.SD
Botolinggo
2 CAHYONO ARISSANDI, S.Pd SD N GUWA GUWA II Kab. Sumenep
UPTD SPF SD Negeri
3 HENEGS SOFIYADI, S.Pd Penang 2 Kec. Kab. Bondowoso
Botolinggo
4 IMAM SYAFI'I, S.Pd SD NEGERI PALIAT II Kab. Sumenep

5 Jamalludin, S.Pd.SD SD NEGERI 1

Kab. Situbondo
SUMBERARGO
6 Salehudin, S.Pd.SD SD NEGERI 1
Kab. Situbondo
SUMBERARGO
UPTD SPF SD Negeri
7 SAMSUL ARIFIN, S.Pd Penang 3 Kec. Kab. Bondowoso
Botolinggo
SENO IMAMUL WATHON, SD NEGERI SAPEKEN
8 Kab. Sumenep
S.Pd III
9 SUHARSONO, S.Pd SD NEGERI GUWA
Kab. Sumenep
GUWA I
UPTD SPF SD Negeri
10 SURYANDI, S.Pd Penang 1 Kec. Kab. Bondowoso
Botolinggo

10. Kategori GTK DEDIKATIF-Guru SMP

No Nama Asal Instansi Kab./Kota

1 IKA WANDARI, S.Pd SMP NEGERI 3

Kab. Sumenep
SAPEKEN
2 Jaenal Arifin, S.Pd SMP NEGERI 2
Kab. Sumenep
SAPEKEN
3 YOGIK ANDRIANTO, S.Pd SMP NEGERI 2
Kab. Sumenep
SAPEKEN
11. Kategori GTK DEDIKATIF-Guru SMA/SMK/SLB
No Nama Asal Instansi Kab./Kota
SMA ISLAM
1 RAHMAN HIDAYAT, S.Pd PAGERUNGAN Kab. Sumenep
BESAR
SMA ISLAM
2 RINO PRIYONO, S.Pd PAGERUNGAN Kab. Sumenep
BESAR

12. Kategori GTK DEDIKATIF Kepala Sekolah Dikdas (TK,SD,SMP)

No Nama Asal Instansi Kab./Kota

1 BUDIYANTO, S.Pd.I SD NEGERI GUWA

Kab. Sumenep
GUWA I
2 NURUL AMINAH, S.Pd.I TK DARUL HIKMAH Kab. Sumenep

3 SAIFUR RIJAL, S.Pd SD N KARAMIAN IV Kab. Sumenep

13. Kategori GTK DEDIKATIF Pengawas Sekolah Dikdas (TK,SD,SMP)

No Nama Asal Instansi Kab./Kota

1 Mohamad Haris, S.Pd.,MM Dinas Pendidikan dan

Kab. Situbondo
Kebudayaan

14. Kategori GTK DEDIKATIF Pengawas Sekolah Dikmensus (SMA, SMK, SLB)
No Nama Asal Instansi Kab./Kota

1 A Sudianto, S.Pd., M.Pd Dinas Pendidikan Kab Sumenep

 Struktur Program
Seleksi dan Apresiasi Guru dan Tenaga Kependidikan
Balai Besar Guru Penggerak Provinsi Jawa Timur Tahun 2023

Alokasi
Kode Materi Narasumber
Waktu (JP)

A. Program Umum 5 JP

PU 01 Kebijakan Kementerian 1 JP Drs. Abu Khaer, M.Pd.

Pendidikan, Kebudayaan, Riset
dan Teknologi
PU 02 Sistem Penjurian seleksi 4 JP Prof. Dr. Gunarti Dwi
apresiasi guru dan tenaga Lestari, M.Si
kependidikan 2023 Kategori
Inovatif dan Dedikatif
B. Program Pokok 12 JP

PP 01 Penjurian seleksi apresiasi guru 12 JP Team Juri

dan tenaga kependidikan GBBP
Jawa Timur 2023 Kategori GTK
Inovatif dan Dedikatif
C. Program Penunjang 1 JP

PN 01 Resume Hasil Kegiatan 1 JP Mohamad Nasikh Lil Sidi,

S.Pd.
Jumlah 18 JP
 Jadwal Kegiatan
Seleksi dan Apresiasi Guru dan Tenaga Kependidikan
Balai Besar Guru Penggerak Provinsi Jawa Timur Tahun 2023

Hari, Tanggal
No Waktu
Senin, Selasa, Rabu,1
30 Okt.2023 31 Okt. 2023 Nopember 2023
1 07.45 - 08.45 PP 01 PP 01
2 08.45 - 09.45 PP 01 PP 01
09.45 - 10.00 Rehat dan Kudapan
3 10.00 - 11.00 PP 01 PN 01
4 11.00 - 12.00 PP 01 Penutupan
12.00 - 13.00 Istirahat
5 13.00 - 14.00 Cek PP 01
In/Registrasi
6 14.00 - 15.00 Pembukaa PP 01
n + PU 01
15.00 - 15.15 Rehat dan Kudapan
7 15.15 - 16.15 PU 02 PP 01
8 16.15 - 17.15 PU 02 PP 01
17.15 - 19.00 Istirahat
10 19.00 - 20.00 PU 02 PP 01
11 20.00 - 21.00 PU 02 PP 01

Keterangan:
PU 01 : Kebijakan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi (1 JP)
PU 02 : Sistem Penjurian seleksi apresiasi guru dan tenaga kependidikan 2023 Kategori Inovatif /
Dedikatif (4 JP)
PP 01 : Penjurian seleksi apresiasi guru dan tenaga kependidikan BBGP Jawa Timur 2023 Kategori
GTK Inovatif / Dedikatif (12 JP)
PN 01 : Resume Hasil Kegiatan (1JP)
 Ketentuan Seleksi dan Apresiasi Guru dan Tenaga Kependidikan
Balai Besar Guru Penggerak Provinsi Jawa Timur Tahun 2023

1. Membawa surat tugas dari Dinas Pendidikan/Cabang Dinas Pendidikan (jika surat tugas
masih dalam proses, bisa di serahkan dalam bentuk file kepada panitia selama kegiatan
berlangsung)
2. Seluruh peserta wajib mengisi link biodata berikut https://bit.ly/HGNHarris paling
lambat tanggal 29 Oktober 2023 jam 12.00 WIB
3. Untuk kebutuhan proses penjurian, seluruh peserta diwajibkan membawa dan
menyiapkan :
• PPT untuk paparan max 10 menit.
• Membawa media/alat jika karyanya berupa media/alat
• Menyiapkan file PPT, video dan naskah dalam satu folder
4. Panitia menyediakan akomodasi dan konsumsi sesuai dengan jadwal dan tempat kegiatan
yang telah ditentukan.
5. Transportasi (PP) :
▪ Diberikan ad-cost dengan menyerahkan bukti tiket pesawat/bus/kereta api/bukti
pengeluaran transportasi/perjalanan lainnya.
▪ Apabila menggunakan tiket pesawat, agar menyerahkan boarding pass.
▪ Tidak diperkenankan menggunakan kendaraan sewa atau rental.
▪ Bagi yang mengendarai kendaraan pribadi agar menyerahkan nota pengisian BBM
dan struk tol yang sesuai tanggal surat penugasan masing-masing lokasi.
▪ Perjalanan dinas diberikan sesuai bukti dengan batas maksimal sesuai standar BBGP
Provinsi Jawa Timur.
▪ Informasi lebih lanjut mengenai perjalanan dapat menghubungi panitia atas nama
Saudara Slamet Muharyono (085235563082) dan Agung Priambodo
(085790985044).

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 196604131991031002