IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny “D” Ruangan : Bedah No. RM :

Hari/ No
Jam Implementasi Respon Hasil
Tanggal Dx
Selasa 09.00 1. Mengkaji TTV dan keadaan umum pasien 1. Keadaan umum pasien tampak
12/10/21 II TTV : TD : 90/60 mmHg N : 86x/Menit
S : 36,5ºC RR : 20x/ Menit
09.10 2. Mengkaji prevalensi nyeri pasien 2. P : Luka operasi Q : Seperti disayat
R : Perut tengah S : Skala 5
T : Nyeri saat bergerak
09.15 3. Mengajarkan pasien untuk relaksasi nafas dalam 3. Pasien bersedia untuk diajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
09.25 4. Memberikan obat anti nyeri/ analgesik 4. Injeksi Ketorolac 30 mg/IV, pasien mengatakan
masih nyeri
I 09.35 1. Mengkaji mobilisasi pasien 1. Pasien mengatakan masih sulit bergerak di tempat
tidur dan aktivitas masih di bantu keluarga
09.45 2. Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi tidur setiap 2. Pasien masih mampu miring kiri dan kanan
2 jam sekali
09.55 3. Membantu pasien untuk latihan gerak, dimulai dari 3. Pasien belum bisa duduk, tampak takut untuk
duduk bergerak
11.10 4. Menginstruksikan pasien untuk tidur kembali jika saat 4. Pasien belum bisa duduk
duduk terasa nyeri
III 11.15 1. Mengkaji tingkat/ keadaan infeksi luka 1. Terdapat luka terbuka, tampakk kotor, ukuran luka ±
22 cm, kedalaman 4-5 cm, keluar cairan kekuningan
campur feses, tampak kemerahan dan terdapat jaringan
lemak
11.20 2. menganjurkan untuk tetap menjaga kebersihan luka 2. tampak luka dipasangkan modern dressing dan
terpasang kantong kolostomi

Profesi Ners STIKES HAMZAR

 11.25 3. melakukan teknik perawatan luka dengan prinsip steril 3. perawat membersihkan luka dengan prinsip steril
12.00 4. memberikan obat antibiotik 4. injeksi cepotaxime 2x1, injeksi metromdazole 2x1
12.05 5. mencegah kontaminasi feses dan urine pada luka 5. terpasang kantong kolostomi/ stoma
12.06 6. memberikan edukasi pada keluarga pasien tentang luka 6. keluarga pasien tampak mengerti
dan perawatannya

Rabu II 08.30 1. mengkaji TTV dan k/u pasien 1. k/u pasien sedang
13/10/21 TTV : 110/80 mmHg N : 89x/ menit
RR : 21x/menit S : 36,3ºC
08.40 2. mengkaji frekuensi nyeri pasien 2. P : luka operasi Q : seperti disayat
R : perut tengah S : Skala 4
T : Nyeri saat bergerak
09.00 3. mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam 3. pasien bersedia dan melakukan relaksasi nafas dalam
09.10 4. memberikan obat anti nyeri/ analgesik 4. injeksi ketorolac 30 mg/IV, pasien mengatakan nyeri
berkurang
I 09.35 1. mengkaji mobilisasi pasienn 1. pasien mengatakan sakit mulai berkurang saat
bergerak, aktivitas masih dibantu keluarga
09.45 2. menganjrkan pasien untuk mengubah posisi tidur setiap 2 2. pasien mengatakan bisa mengubah posisi tidur 2 jam
jam sekali sekali
09.50 3. membantu pasien untuk latihan gerak dimulai dari duduk 3. pasien bisa duduk sambil menahan nyeri
09.55 4. menginstruksikan pasien tidur kembali jika saat duduk 4. pasien tidur kembali jika terasa nyeri
nyeri
III 10.00 1. mengkaji tingkat/ keadaan infeksi luka 1. luka tampak bersih, ukuran luka 22 cm, kedalaman
4,5 cm cairan campur feses sedikit berkurang, tampak
kemerahan dan terdapat jaringan lemak
10.15 2. melakukan teknik perawatan luka dengan prinsip steril 2. perawat membersihkan luka dengan prinsip steril
11.30 3. Mencegah kontaminasi urin dan feses pada luka 3. terpasang kantong kolostomi
11.35 4. memberikan edukasi pada keluarga pasien tentang luka 4. keluarga pasien tampak mengerti
dan perawatannya
12.00 5. memberikan obat antibiotik 5. injeksi cepotaxime 2x1, injeksi metromdazole 2x1
Profesi Ners STIKES HAMZAR
Kamis II 08.30 1. mengkaji TTV dan k/u pasien 1. k/u pasien sedang
14/10/21 TTV : TD : 100/70mmHg N : 83x/menit
S : 36,5ºC RR : 21x/menit
08.39 2. mengkaji frekuensi nyeri pasien 2. P : luka operasi R : Perut tengah
Q : seperti disayat S : Skala 3
T : Nyeri saat bergerak/aktivitas

I 12.00 3. memberikan obat anti nayeri/ analgesik 3. injeksi ketorolak 30 mg/IV, pasien mengatakan nyeri
sudah agak berkurang
08.45 1. mengkaji mobilisasi pasien 1. pasien mengatakan masih nyeri saat bergerak,
aktivitas dibantu oleh keluarga
08.55 2. membantu pasien untuk latihan gerak dimulai dari duduk 2. pasien bisa duduk sambil menahan rasa nyeri
09.00 3. menginstruksikan psien tidur kembali jika duduk pasien 3. pasien tampak tidur kembali jika terasa myeri saat
terasa nyeri duduk
III 09.05 1. mengkaji tingkat/ keadaan infesksi luka 1. luka tampak bersih, ukuran luka 22 cm, kedalaman
4,5cm cairan campur feses sedikit berkurang, tampak
kemerahan, terdapat jaringan lemak
2. melakukan perawatan luka dengan prinsip steril 2. peraawat membersihkan luka dengan prinsip steril
3. memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang luka 3. keluarga pasien tampak mengerti
dan perawatannya
4. memberikan obat antibiotik 4. injeksi cepotaxime 2x1, injeksi metromdazole 2x1

Profesi Ners STIKES HAMZAR