Format Pelayanan Terpadu PTM
Format Pelayanan Terpadu PTM
DI PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS :
KEBUPATEN/KOTA :
HARI, TANGGAL KUNJUNGAN :
I. IDENTITAS PASIEN
No Urut Pendaftaran :
Nama :
NIK :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
No Tlp / HP :
V. PENGUKURAN
1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
3. Lingkar Perut :
4. IMT :
5. Tekanan Darah :
VI. GEJALA KLINIS YANG DIKELUHKAN (PTM)
2. Iva-Sadanis
3. Spirometri
4. PEAKFLOW
5. Kelainan Penglihatan
6. Lainnya
X. DIAGNOSA AKHIR
XI. THERAPHY
XIII. SARAN
Dokter Pemeriksa
( )