BERITA ACARA PERNIKAHAN

Pada hari ini Rabu Tanggal 16 April 2008 telah dilaksanakan pernikahan antara:

Nama : Lukisman
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
ALamat : Dusun Tanjungsukur Hegarsari Kota Banjar

dengan:

Nama : Heni
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
ALamat : Dusun Babakansari Pataruman Kota Banjar

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas benar-
benar telah melangsungkan pernikahan di Desa Babakansari Kecamatan Pangandaran
yang dilengkapi dengan wali dan saksi sebagai berikut:

Mempelai Laki-Laki Mempelai Perempuan

LUKISMAN HENI

Saksi 1 Saksi 2

OMAN ROHMAN RUHANDA

Wali Tokoh Agama

ENDANG USMAN H. SUPENDI