FORMULIR PEDULI STUNTING TAHUN 2022/2023

1. JUMLAH BAYI LAHIR PREMATUR

BERAT PANJANG
UMUR JENIS
NO NAMA IBU/SUAMI BADAN BADAN KETERANGAN
KEHAMILAN KELAMIN
LAHIR (gr) (cm)
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

15

16
 FORMULIR PEDULI STUNTING TAHUN 2022/2023

2. JUMLAH BAYI LAHIR BERAT BADAN RENDAH

BERAT PANJANG
UMUR JENIS
NO NAMA IBU/SUAMI BADAN BADAN KETERANGAN
KEHAMILAN KELAMIN
LAHIR (gr) (cm)
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

15

16
 FORMULIR PEDULI STUNTING TAHUN 2022/2023

3. JUMLAH BALITA KURANG GIZI

PANJANG
BERAT UMUR (TANGGAL
NO NAMA BALITA NAMA ORTU BADAN KETERANGAN
BADAN (Kg) LAHIR)
(cm)
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41
 FORMULIR PEDULI STUNTING TAHUN 2022/2023

4. JUMLAH BALITA STUNTING( PENDEK)

UMUR PANJANG
JENIS
NO NAMA BALITA NAMA ORTU (TANGGAL BADAN KETERANGAN
KELAMIN
LAHIR) (cm)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
 FORMULIR PEDULI STUNTING TAHUN 2022/2023

5. JUMLAH BALITA YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG

NO BAYI UMUR 6-9 BULAN YA TIDAK

1 2 3 4

1 BAYI BISA DUDUK SECARA MANDIRI

2 BAYI BELAJAR BERDIRI KEDUA KAKINYAMENYANGGA BERAT BADAN

3 BAYI BISA MERANGKAK MERAIH MAINAN ATAU MENDEKATI SESEORANG

4 BAYI BISA MEMINDAHKAN BENDA DARI SATU TANGAN KETANGAN LAINNYA

5 BAYI BISA MEMUNGUT 2 BENDA, KEDUA TANGAN PEGANG 2 BENDA PADA SAAT BERSAMAAN

6 BAYI BISA MEMUNGUT BENDA SEBESAR KACANG DENGAN CARA MERAUP

7 BAYI BERSUARA TANPA ARTI,MAMAMA,BABABA,TATATA

8 BAYI MENCARI MAINAN ATAU BENDA YANG DIJATUHKAN

9 BAYI BERMAIN TEPUK TANGAN /CILUKBA

10 BAYI BERGEMBIRA DENGAN MELEMPAR BENDA

11 BAYI MAKAN KUE SENDIRI

 FORMULIR PEDULI STUNTING TAHUN 2022/2023

6. JUMLAH IBU MELAHIRKAN DENGAN JARAK TERLALU DEKAT

UMUR
KEHAMILAN JUMLAH UMUR ANAK
NO NAMA IBU/SUAMI (TANGGAL KETERANGAN
KE ANAK TERAKHIR
LAHIR)
1 2 3 4 5 6 7

10
 FORMULIR PEDULI STUNTING TAHUN 2022/2023

7. JUMLAH KEHAMILAN YANG TIDAK DIRENCANAKAN/DIINGINKAN

UMUR
KEHAMILAN JUMLAH UMUR ANAK
NO NAMA IBU/SUAMI (TANGGAL KETERANGAN
KE ANAK TERAKHIR
LAHIR)
1 2 3 4 5 6 7

10
 FORMULIR PEDULI STUNTING TAHUN 2022/2023

9. JUMLAH REMAJA PUTRI

UMUR
NO NAMA ANAK (TANGGAL ALAMAT KETERANGAN
LAHIR)
1 2 3 4 5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59
60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91
92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123
124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155
156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187
188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219
220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251
252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281

282

283
284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

301

302

303

304

305

306

307

308

309

310

311

312

313

314

315
316

317

318

319

320

321

322

323

324

325

326

327

328

329

330

331

332

333

334

335

336

337

338

339

340

341

342

343

344

345

346

347
348

349

350

351

352

353

354

355

356

357

358

359

360

361

362

363

364

365

366

367

368

369

370

371

372

373

374

375

376

377

378

379
380

381

382

383

384

385

386

387

388

389

390

391

392

393

394

395

396

397

398

399

400

401

402

403

404

405

406

407

408

409

410

411
412

413

414

415

416

417

418

419

420

421

422

423

424

425

426

427

428

429
 FORMULIR PEDULI STUNTING TAHUN 2022/2023

8. JUMLAH IBU HAMIL

UMUR
KEHAMILAN
NO NAMA IBU/SUAMI (TANGGAL ALAMAT KETERANGAN
KE
LAHIR)
1 2 3 4 5 6

10
 FORMULIR PEDULI STUNTING TAHUN 2022/2023

10. JUMLAH CALON PENGANTIN

UMUR
NO NAMA CALON PENGANTIN (TANGGAL ALAMAT KETERANGAN
LAHIR)
1 2 3 4 5

10
 FORMULIR PEDULI STUNTING TAHUN 2022/2023

11. JUMLAH IBU NIFAS

UMUR
NO NAMA IBU/SUAMI (TANGGAL TANGGAL LAHIR FARTUS KE ALAMAT KETERANGAN
LAHIR)
1 2 3 4 5 6 7

10
FORMULIR PEDULI STUNTING

TAHUN 2022/2023
 FORMULIR PEDULI STUNTING TAHUN 2022/2023

4. JUMLAH BALITA STUNTING( PENDEK)

UMUR PANJANG
JENIS
NO NAMA BALITA NAMA ORTU (TANGGAL BADAN KETERANGAN
KELAMIN
LAHIR) (cm)
1 2 3 4 5 6
1 ARSYLA APRIANISA PRENGKI 2020-04-09 84 P
2 NAYUN FAJRINA NARDIN 2021-07-31 79.1 P
3 ATALLA MADRIM 2021-07-12 79 L
4 SRI SULHIJA SULFA 2019-08-10 94 P MEMBAIK
5 ARRAYYAN WIDIANTO 2022-06-25 72.5 L PINDAH
6 NAURA ASANA IRI 2018-10-20 96 P
7 HAMAD SAFAR RUSTAM 2018-10-29 96.5 L
8 MUH ALFARISKI ADI 2020-10-25 87 L MEMBAIK
9 INAYAH AMIRA FADRI 2021-05-27 81 P MEMBAIK
10 RUMAISYA ALFIA R JUHARDIN 2021-05-27 81 P MEMBAIK
11 MUH ADAM A ARDIN 2021-03-10 84 L
12 HUSAIN ABDULLAH EBRI 2021-06-23 82 L
13 ALFATIH AKSA WIDIANTO 2021-12-20 78 L MEMBAIK
14 MUH HAFIZ ALKARIM HERNAWAN 2021-12-26 78 L MEMBAIK
15 FATIMAH ARUM JANATUL 2022-01-15 75.5 P
16 DEYSA DEFAIRA YUSMAN 2021-12-19 76.2 P MEMBAIK
17 M DAFA FEBRI 2022-02-26 76 L MEMBAIK
18 MUH ADNAN ALFANDI DENI 2022-03-26 75 L
19 ALFARESKY ASRUDIN 2022-08-24 70 L
20 ASKA NURFALA ABDUL M 2022-09-19 69 L
21 AZIZAH ZAHNA HERMAN 2023-01-19 62 P
22 MUH HAFSAN PRATAMA MASRUN 2022-09-11 69 L
23 ELINA MEYRISA SURAHMAN 2023-01-19 64 L PINDAH
24 ANDI HAFRAN A ANDI M 2021-06-06 81 L
25 MUH SHADIQ YUSUF SABRIN 2021-07-02 80 L
26 MUH AZKA ARIS 2021-09-30 78 L
28 AISYA NUR AILA ARSAD 2022-05-25 70 P
29 NADIA AZZAHRA P SULFIKAR 2022-06-21 70 P MEMBAIK
30 FATIH NAQIEEB A DEDI 2023-03-28 60 L MEMBAIK
31 ELISA MUDAR 2023-01-21 62 P
32 KIARA LATIFAH MUHAJIR 2023-05-21 53 P
33 MUH. SIDAN ERWIN 2020-11-09 85 L
34 AIRA RESKI. R SERLIN 2020-08-14 85 P
35 ALBI DAFI NADIMIN 2020-06-13 89 L
36 MUH FAIZ BASIRAN 2021-10-01 80.5 L MEMBAIK
37 AQIPA EBRI 2022-01-22 75 P MEMBAIK
38 MUH RAFKA ID. HERLIN 2022-03-14 76 L MEMBAIK
39 KIRANA AYLANI LISMAN 2022-11-04 64 P
40 RADITTIA HAERUN 2022-08-13 71 L
41 MUH AIDAN LUKMAN 2021-11-20 77.9 L
42 MUH. KIANO JOHAN 2020-07-04 88 L
43 LISA SAM 2021-03-13 82 P
44 ATHARAZKA HANIF ASRUDIN 2021-10-22 78 L
45 ARSYLA ALFIATUL JANNAH JANATUL 2022-01-27 75 P MEMBAIK
46 ALMAIRA FEBRIANI FADRI 2022-02-05 73 P
47 MUH ELZEIN MUHARI EWIN 2022-03-28 75 L MEMBAIK
48 MUH AFAN RAHMAD 2022-03-25 75 L MEMBAIK
49 RAYANSYAH BILAL SULHAJI 2022-05-19 71 L
50 AFTAR H SAMSUL 2022-04-04 75 L
51 HANIF SAPIUDIN 2022-10-22 68 L MEMBAIK
52 MUH DZAKY ALFATAH ARWIN 2023-01-18 64 L
53 ABRAR SAMSUL 2020-09-21 87.5 L
54 ASDAFIN QAIR USUF YUSMAN 2022-12-12 65.4 L
55 SALFA MAIRA ASRI FASLAN 2023-03-01 60 P
56 MUH KAYSAN A MUH AGISTO 2023-03-29 60 L
57 ANGGUN JULIA ARDIN 2023-07-02 50.1 P MEMBAIK
58 DIAH RAHMAN H DIRMAN 2020-12-11 86 L MEMBAIK
59 ABIAN ASWAT 2020-10-13 87 L MEMBAIK
60 MUH. FITNO AWALUDIN 2021-02-12 85 L MEMBAIK
61 BULAN RAMADANI SYAMSUL 2021-04-28 80 P
62 MUH RASYID MISRUN 2021-12-29 77 L
63 KAYRA RAHMAN 2021-11-13 77 P MEMBAIK
64 SALSABILA NADIFA MUSRAN 2022-01-20 75 P
65 FALISHA QIANZI ANDRIAN 2022-06-13 70 P MEMBAIK
66 MUH ALNAFIS SAKTIAN 2022-10-02 69 L MEMBAIK
67 MUH ABIDZAR ALGIFAR JABAL NUR 2022-05-30 72 L
68 ZEA MIKA AQEELA ERMAN 2023-02-18 60 P MEMBAIK

69 SA MURDIAWAN 2021-05-13 82 L
70 MUH ALGAZALI JON 2021-06-10 82.6 L MEMBAIK
71 MUH SAHIR SAIDUL 2021-11-20 79 L MEMBAIK
72 ALESHA ALMAYRA ARYA 2022-06-25 70 P
73 NURSARIMA MARSUKI 2022-03-22 73 P
74 NURSARINA MARSUKI 2022-03-22 72 P
75 MUH YUSRIL MIKAIL SAPRIL 2022-07-17 71 L
76 ATALLA SEAN A DENI 2022-11-06 67.5 L
77 MUH DINAR S JAMLAN 2022-11-03 68 L MEMBAIK
78 IKHTISAN JUNAIN 2023-03-01 62 L MEMBAIK
79 MUH ARAJAB S.W IWAN S 2023-01-23 64 L MEMBAIK
80 MUH SAFRAN RUDI 2023-03-21 60 L MEMBAIK
81 MUH ALI ANUGRAH ATUN 2023-05-27 55 L MEMBAIK
82 SAHWA SUKUR 2023-05-22 54 P MEMBAIK
83 ELINA MEYRISA SURAHMAN 2023-05-02 58 L MEMBAIK
84 HANA MARIAM ALFIN 2020-01-25 91 P
85 HAFIZ ALKAUSAR TAMPA 2020-07-26 87 L
86 MUH. ALFARIZY ASDIANTO 2020-02-23 91.5 L MEMBAIK
87 ZAFWAN SAID MISRAN 2020-02-12 92 L MEMBAIK
 88 SINAR SAGUANDE 2020-03-12 90.2 P
89 RAYAN ANAS 2020-05-17 90 L
90 ABDUL FAJAR ANAS 2019-04-23 93 L
91 NAJWA AISHWA ALYAS 2020-05-05 89 P
92 NURKALISA ANDI 2021-07-15 77 P MEMBAIK
93 ARIAN ALTAIR MARDIN 2021-07-04 75 L
94 HAMAD NUR BANDA ASMUIN 2020-01-12 92 L
95 ASHARA RADIALMAHIRA SUYADI 2021-08-19 79 P
96 SALWA MAIRA UDIN 2021-12-27 76 P MEMBAIK
97 AHMAD NAFIL ALYAS 2022-06-05 72.5 L
98 MUH RAZZAN ALBIRRU MUH YUSUF 2022-09-05 70 L MEMBAIK
99 MUH SYAKIR IRMAN 2023-02-05 64 L MEMBAIK
100 MUH. HABIB KAROM 2020-01-31 91 L
101 MUH. HAYKAL RAMADAN 2020-05-26 90 L
102 NURHASILA PERDI 2020-03-27 90 P
103 ABRI ARDIN 2020-09-06 87 L
104 AKDAN ASHARI DEDI 2021-01-23 83 L
105 NAURA RAHMA NAWIR 2021-04-23 82 P MEMBAIK
106 MAIRA SAHIRA R RISMAN 2021-04-18 80 P MEMBAIK
107 GILANG SAPUTRA ABIDIN 2021-08-17 78 L
108 HANAN ALFATIH BEJO 2021-07-14 80 L
109 AISYAH YUNIA MUSDIN 2022-06-17 70 P MEMBAIK
110 AFDHAL HARDIAN S FANDI 2022-08-20 70 L MEMBAIK
111 MAHAWIRA ADNAN SURAJIDIN 2023-02-27 62 L MEMBAIK
112 MUH KESYAM R SUPU 2023-01-08 65 L MEMBAIK
113 SUFAN RAMADAN ERWIN 2023-04-18 58 L MEMBAIK
114 MAFAZA RAMADANI SYAHRUDIN 2023-03-26 58.1 P MEMBAIK
115 NURCAHYANI YUSUF 2021-01-14 84 P MEMBAIK
116 MUH. NURADITAMA LATARAWE 2020-04-19 87 L
117 ARSELA FADHELA HERNAWAN 2021-10-11 78 P PINDAH
118 NADIFA NAILA PUTRI HAMDAN 2022-02-20 74 P MEMBAIK
119 MUH ANDRA LATARAWE 2022-05-08 74 L MEMBAIK
120 AMIRAH KHADIJAH JUHARDIN 2023-01-12 62 P MEMBAIK
122 MUH. SABRIEL RAYYAN RISMAN 2019-07-13 68 L
123 AL ATMAR NUSUL 2021-05-20 65 L
124 UWAIS ADAM ARWAN 2022-10-26 68 L
125 QAIS XAVIERE HAKIM 2022-12-31 65 L
126 MUH ASRUL RUSTAM 2021-06-01 81 L
127 AHMAD ADNAN Y UMAR 2021-08-08 80 L
128 ATTA BILAL ABDUL M 2021-10-08 80 L
129 NUR SABRINA MIMIN 2021-11-29 77 P MEMBAIK
130 MUH NUR FAJRI MULYADI 2022-07-05 69 P
131 KESYA NABILA BAHARUDIN 2023-02-22 60 P MEMBAIK
23

ALAMAT

7
DESA KUMAPO
DESA KUMAPO
DESA KUMAPO
DESA KUMAPO
WALAY
WALAY (TAMAT BLN OKT)
WALAY (TAMAT BLN OKT)
WALAY
WALAY
WALAY
WALAY
WALAY
WALAY
WALAY
WALAY
WALAY
WALAY
WALAY
WALAY
WALAY
WALAY
WALAY
WALAY
DESA EPE,EA
DESA EPE,EA (BARU AGUST)
DESA EPE,EA (BARU AGUST)
DESA EPE,EA(BARU AGUST)
DESA EPE,EA
DESA EPE,EA
DESA EPE,EA
DESA EPE,EA
DESA UNAASI JAYA
DESA UNAASI JAYA (BARU AGUST)
DESA UNAASI JAYA
DESA UNAASI JAYA
DESA UNAASI JAYA
DESA UNAASI JAYA
DESA UNAASI JAYA
DESA UNAASI JAYA
DESA UNAASI JAYA
DESA SAMBEANI
DESA SAMBEANI
DESA SAMBEANI
DESA SAMBEANI
DESA SAMBEANI
DESA SAMBEANI
DESA SAMBEANI
DESA SAMBEANI
DESA SAMBEANI
DESA SAMBEANI
DESA SAMBEANI
DESA SAMBEANI
DESA SAMBEANI
DESA SAMBEANI
DESA SAMBEANI
DESA SAMBEANI
DESA PUNGGALUKU
DESA PUNGGALUKU
DESA PUNGGALUKU
DESA PUNGGALUKU
DESA PUNGGALUKU
DESA PUNGGALUKU
DESA PUNGGALUKU
DESA PUNGGALUKU
DESA PUNGGALUKU
DESA PUNGGALUKU
DESA PUNGGALUKU

KEL.ABUKI
KEL.ABUKI
KEL.ABUKI
KEL.ABUKI
KEL.ABUKI
KEL.ABUKI
KEL.ABUKI
KEL.ABUKI
KEL.ABUKI
KEL.ABUKI
KEL.ABUKI
KEL.ABUKI
KEL.ABUKI
KEL.ABUKI
KEL.ABUKI
DESA ASOLU
DESA ASOLU
DESA ASOLU
DESA ASOLU
DESA ASOLU
DESA ASOLU
DESA ASOLU
DESA ASOLU
DESA ASOLU
DESA ASOLU
DESA ASOLU
DESA ASOLU
DESA ASOLU
DESA ASOLU
DESA ASOLU
DESA ASOLU
DESA PADANGGUNI UTAMA
DESA PADANGGUNI UTAMA
DESA PADANGGUNI UTAMA
DESA PADANGGUNI UTAMA
DESA PADANGGUNI UTAMA
DESA PADANGGUNI UTAMA
DESA PADANGGUNI UTAMA
DESA PADANGGUNI UTAMA
DESA PADANGGUNI UTAMA
DESA PADANGGUNI UTAMA
DESA PADANGGUNI UTAMA
DESA PADANGGUNI UTAMA
DESA PADANGGUNI UTAMA
DESA PADANGGUNI UTAMA
DESA PADANGGUNI UTAMA
DESA ARUBIA
DESA ARUBIA
DESA ARUBIA
DESA ARUBIA
DESA ARUBIA
DESA ARUBIA
DESA KASUWURA INDAH
DESA KASUWURA INDAH
DESA KASUWURA INDAH
DESA KASUWURA INDAH
DESA ANGGORO
DESA ANGGORO
DESA ANGGORO
DESA ANGGORO
DESA ANGGORO
DESA ANGGORO