Pekanbaru, 20 September 2023

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik (SIP) Yth. Kepada :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
c.q. Kepala Bidang Sumber Daya
Kesehatan dan Kefarmasian
di –
Pekanbaru

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wiwi Novita Suri

Alamat : Jl. Pesantren Kelurahan Pebatuan Kecamatan Kulim
Tempat, Tanggal Lahir : Dalam Koto, 20 November 1995
Nomor STR : 12 28 7 2 1 22-95112001
Nomor Rekomendasi OP : B2-0275/PC-PKB/IAI/R.SIPA/IX/2023
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik, untuk
berpraktik sebagai Apoteker Praktek (diisi dengan profesi pemohon), dan berpraktik ke : 1

1. Klinik Pratama Salsa (diisi tempat praktik 1), dengan alamat Jl. Imam Munandar No. 325 H (diisi
dengan alamat lengkap tempat praktik)
2. .................................(diisi tempat praktik 2), dengan alamat ................................................. (diisi
dengan alamat lengkap tempat praktik)
3. …………..(diisi tempat praktik 3), dengan alamat...........(diisi dengan alamat lengkap tempat praktik)

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini dilampirkan :

a. Surat Pernyataan tempat praktik bermaterai 10.000

b. Foto Copy Surat Tanda Registrasi dilegalisir asli oleh KKI/ KTKI
c. Foto Copy Ijazah dilegalisir
d. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesai tempat praktik
e. Surat Keterangan Kerja dari Pimpinan tempat praktik
f. Foto Copy KTP/ Surat Keterangan Domisili yang diterbitkan oleh Lurah bertempat di Pekanbaru
g. Pas Foto 3x4 (berwarna ) sebanyak 2 (dua) lembar
h. Foto Copy Surat Keterangan Sehat
i. Foto Copy Surat izin Sarana (bagi yang bekerja di Klinik/Apotek/ atau sarana kesehatan selain RS)*
j. Surat Pernyataan Izin Sarana dalam proses pengurusan atau perpanjangan bermaterai 10.000
(bagi sarana yang dalam proses pengurusan)*
k. Surat Persetujuan dari Pimpinan Tempat Praktik Pertama/ Kedua/ Ketiga, yang menyatakan
merekomendasiakan bahwasannya yang bersangkutan berpraktik di tempat praktik lainnya (bagi
yang mengurus rekomendasi ke 2 atau ke 3)*
l. Foto Copy Surat izin Praktik (SIP) Pertama/ Kedua/ Ketiga lainnya (bagi yang mengurus
rekomendasi ke 2 atau ke 3)*
m. Surat Rekomendasi dari Puskesmas (bagi Praktik mandiri)*
n. Foto ruangan Ruangan Praktik dan daftar peralatan (bagi Praktik mandiri)*
o. Foto Copy MOU Limbah Medis (bagi Praktik mandiri)*

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian Saudara, diucapkan terimakasih.

Pemohon,

Matera
10.000

Wiwi Novita Suri

Catatan :
*Hapus yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wiwi Novita Suri

Tempat, Tanggal Lahir : Dalam Koto, 20 November 1995
Alamat : Jl. Pesantren Kelurahan Pebatuan Kecamatan Kulim
Nomor KTP : 1405036011950006
Nomor HP : 085376756334
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa benar saya mempunya tempat praktik di :

1. Klinik Pratama Salsa (diisi tempat praktik 1), dengan alamat Jl. Imam Munandar 325 H (diisi dengan
alamat lengkap tempat praktik),
Hari/Jam Kerja: Senin-Sabtu/21.30-08.00
2. ................................ (diisi tempat praktik 2), dengan alamat ..........................................(diisi dengan
alamat lengkap tempat praktik),
Hari/Jam Kerja
3. …………..(diisi tempat praktik 3), dengan alamat............(diisi dengan alamat lengkap tempat praktik),
Hari/Jam Kerja …………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan melibatkan
Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil pemerintah Kota Pekanbaru apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar adanya.

Pekanbaru, 20 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Matera 10.000

Wiwi Novita Suri

 Jl. Imam Munandar No. 325 H Tangkerang Timur
Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 – Email : klinikpratamasalsa@gmail.com

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor :………………………….

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nur Hasna Rita
NIK/NIP : 3171047011690001
Jabatan : Pemilik Klinik
Alamat : Jl. Singkong
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Desi Tri Rahmadani
Tempat, Tanggal Lahir : Pekanbaru, 05 Januari 1998
NIK/NIP : 1471074501980001
Alamat : Jl. Embun Pagi No.124
Dengan ini menerangkan bahwasannya nama tersebut diatas merupakan karyawan di
Klinik Pratama Salsa mulai dari tanggal 1 Agustus 2023 Sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.
Pekanbaru, 20 September 2023
Pimpinan,
Stemple

Nur Hasna Rita

 Jl. Imam Munandar No. 325 H Tangkerang Timur
Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 – Email : klinikpratamasalsa@gmail.com