SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

2. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Bahwa kami yang namanya tersebut diatas telah bersepakat :

1. Menyatakan damai secara kekeluargaan
2. Tidak akan melakukan tuntutan kepada siapapun di kemudian hari

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar tanpa ada unsur paksaan dari siapapun juga.

Muaro Sentajo, 19 Juli 2023

…………………………. ………………………….
Saksi-Saksi
1. ………….
2. ………….