ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Rantepao, April 2021

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Toraja Utara
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Yosphina Sesa Duma', S.Ag NIP. 19680926 200003 2 002
Jabatan Pengawas Muda Tingkat Dasar PAKat Masa Kerja 16 tahun 01 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Toraja Utara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
Penting

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga ke Makasar

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari bulan tahun * tanggal 23 April 2021

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Makasar TELP 082296701398
Hormat saya,

Yosphina Sesa Duma', S.Ag

NIP.19680926 200003 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

P.L. Gasong S.Th., M.Th., M.Adm.SDA

NIP.197911122005011005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

P.L. Gasong S.Th., M.Th., M.Adm.SDA

NIP.197911122005011005

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (Ö)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (Ö) dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Rantepao, April 2021

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Toraja Utara
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Nurfadhilah Haris, S.Sos. NIP. 199503012019032026
Jabatan Penyuluh Fungsional Masa Kerja 2 tahun 01 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Toraja Utara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
Penting

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 hari bulan tahun * tanggal 26 April 2021 s/d 28 April 2021

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kelurahan Lampa TELP 082293838415
Kecamatan Duampanua Hormat saya,
Kabupaten Pinrang

Nurfadhilah Haris, S.Sos.

NIP.199503012019032026

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Mushawwir, S.Ag., M.Pd.

NIP.197310212009031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

P.L. Gasong S.Th., M.Th., M.Adm.SDA

NIP.197911122005011005

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (Ö)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (Ö) dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bontolangkasa, …...............................
Kepada
Yth. …....................................................
di …................................

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Gol/Ruang
Unit Kerja Masa Kerja Tahun Bulan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
Penting

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama hari/ bulan /tahun Mulai Tanggal s.d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telepon
Hormat saya,

(…...................................)
NIP…......................................

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

…................................................
NIP…..............................................
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Madrasah

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (Ö)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti