Formulir Mutu 2022 ICU

FORMULIR KEPATUHAN PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP
RSUD KEPAHIANG
JUDUL : KEPATUHAN PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP

RUANG : ICU
BULAN : November
IDENTIFIKASI PASIEN
No Tanggal Nama Pasien Nomer Rekam Medis NAMA PETUGAS PARAF KETERANGAN
DILAKSANAKAN TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
11/4/2022 ARABELA INES SAKILA 120029
1
2
11/5/2022 ENDANG SAPUTRA 120058
1
3
11/7/2022 HERAWATI 100042
1
4
11/8/2022 ROSALIA 21541
1
5
11/12/2022 UWOH 120185
1
6
11/14/2022 DJOHARI 120222
1
7
11/16/2022 ARSAN 120258
1
8
11/16/2022 HAMDANI 120260
1
9
11/20/2022 TATI SUMIRA 120335
1
10
11/21/2022 DOLI SUSANTO 52604
1
11
11/21/2022 SUSI SUSANTI 120358
1
12
11/23/2022 M.YUNUS 111232
1
13
11/24/2022 FATMAWATI 103677
1
14
11/24/2022 AIDA 120412
1
15
11/25/2022 USULUDIN 120424
1
16
11/25/2022 HELDA ELIZA 120429
1
17
11/26/2022 ANUGRAH MISU PAULE 120448
1
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
PENGUMPUL DATA MENGETAHUI

KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
Formulir Ketepatan melakukan TBak saat menerima instruksi verbal Melalui telepon
RSUD KEPAHIANG
JUDUL: Ketepatan melakukan TBak saat menerima instruksi verbal Melalui telepon
RUANG : ICU
BULAN : November
STEMPEL TBAK
PENERIMA
No Tanggal Nama Pasien Nomer Rekam Medis NAMA DPJP KETERANGAN
YA TIDAK INSTRUKSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
44869 ARABELA INES SAKILA 120029
2
44870 ENDANG SAPUTRA 120058
3
44872 HERAWATI 100042
4
44873 ROSALIA 21541
5
44877 UWOH 120185
6
44879 DJOHARI 120222
7
44881 ARSAN 120258
8
44881 HAMDANI 120260
9
44885 TATI SUMIRA 120335
10
44886 DOLI SUSANTO 52604
11
44886 SUSI SUSANTI 120358
12
44888 M.YUNUS 111232
13
44889 FATMAWATI 103677
14
44889 AIDA 120412
15
44890 USULUDIN 120424
16
44890 HELDA ELIZA 120429
17
44891 ANUGRAH MISU PAULE 120448
18
0 0 0
19
0 0 0
20
0 0 0
21
0 0 0

(……………………………………….)
(……………………………………….)
Formulir
Ketepatan melakukan TBak saat menerima instruksi verbal Melalui telepon
JUDUL : Ketepatan melakukan TBak saat menerima instruksi verbal Melalui telepon
RUANG : ICU
BULAN : November
High Alert
No Tanggal NAMA OBAT KETERANGAN
Label TIDAK
1 2 3 5 6 9
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
PENGUMPUL DATA
(……………………………………….)
FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH
RSUD KEPAHIANG
JUDUL : KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

RUANG : ICU
BULAN : November
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN

Nomer Rekam RESIKO PASIEN JATUH
No Tanggal Nama Pasien NAMA PETUGAS PARAF KETERANGAN
Medis TIDAK SESUAI
SESUAI STANDAR
STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ARABELA INES
44869 120029
SAKILA
2
3
44872 HERAWATI 100042
4
44873 ROSALIA 21541
5
44877 UWOH 120185
6
44879 DJOHARI 120222
7
44881 ARSAN 120258
8
44881 HAMDANI 120260
9
10
11
12
44888 M.YUNUS 111232
13
14
44889 AIDA 120412
15
44890 USULUDIN 120424
16
17 ANUGRAH MISU
44891 120448
PAULE
18
0 0 0
19
0 0 0
20
0 0 0
21
0 0 0
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN
Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien
Kolom 5 : Diisi jika identifikasi pasien dilaksanakan
Kolom 6 : Diisi jika identifikasi pasien tidak dilaksanakan
Kolom 7 : Diisi nama petugas pengidentifikasi
Kolom 8 : Diisi paraf petigas pengidentifikasi
Kolom 9 : Diisi jika ada keterangan tambahan
Cat : a. Asesment awal risiko jatuh

b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
FORMULIR KEPATUHAN WAKTU VISIT DOKTER
RSUD KEPAHIANG
JUDUL :KEPATUHAN WAKTU VISIT DOKTER

RUANG : ICU
BULAN : November
KEPATUHAN WAKTU VISIT DOKTER

No Tanggal Nama Pasien Nomer Rekam Medis < 06.00 NAMA PETUGAS PARAF KETERANGAN
06.00 - 14.00
> 14.00
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ARABELA INES
44869 120029
SAKILA
2
3
44872 HERAWATI 100042
4
44873 ROSALIA 21541
5
44877 UWOH 120185
6
44879 DJOHARI 120222
7
44881 ARSAN 120258
8
44881 HAMDANI 120260
9
10
11
12
44888 M.YUNUS 111232
13
14
44889 AIDA 120412
15
44890 USULUDIN 120424
16
17 ANUGRAH MISU
44891 120448
PAULE
18
0 0 0
19
0 0 0
20
0 0 0
21
0 0 0
22
0 0 0
23
0 0 0
24
0 0 0
25
0 0 0
26
0 0 0
27
0 0 0
28
0 0 0
29
0 0 0
30
0 0 0
31
0 0 0
32
0 0 0
33
0 0 0
34
0 0 0
35
0 0 0
36
0 0 0
37
0 0 0
38
0 0 0
39
0 0 0
40
0 0 0
41
0 0 0
42
0 0 0
43
0 0 0
44
0 0 0
45
0 0 0
46
0 0 0
47
0 0 0
48
0 0 0
49
0 0 0
50
0 0 0

(……………………………………….)
(……………………………………….)
FORMULIR RATA-RATA PASIEN YANG KEMBALI KE PERAWATAN INTENSIF DENGAN KASUS YANG SAMA < 72 JAM
RSUD KEPAHIANG
JUDUL : RATA-RATA PASIEN YANG KEMBALI KE PERAWATAN INTENSIF DENGAN KASUS YANG SAMA < 72 JAM
RUANG : ICU
BULAN : November
WAKTU KEMBALI
No Tanggal Nama Pasien Nomer Rekam Medis NAMA PETUGAS PARAF KETERANGAN
< 72 JAM > 72 JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN
Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien
Kolom 5 : Diisi jika identifikasi pasien dilaksanakan
Kolom 6 : Diisi jika identifikasi pasien tidak dilaksanakan
Kolom 7 : Diisi nama petugas pengidentifikasi
Kolom 8 : Diisi paraf petigas pengidentifikasi
Kolom 9 : Diisi jika ada keterangan tambahan

Formulir Mutu 2022 ICU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Mutu 2022 ICU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR KEPATUHAN PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP

JUDUL : KEPATUHAN PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP

PENGUMPUL DATA MENGETAHUI

PENGUMPUL DATA MENGETAHUI

JUDUL : KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN

PENGUMPUL DATA MENGETAHUI

Cat : a. Asesment awal risiko jatuh

JUDUL :KEPATUHAN WAKTU VISIT DOKTER

KEPATUHAN WAKTU VISIT DOKTER

PENGUMPUL DATA MENGETAHUI

PENGUMPUL DATA MENGETAHUI

Anda mungkin juga menyukai