PEMBERI LAYANAN RAWAT INAP

UNIT/ BULAN :
Defini Operasional : Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3)
NUMERATOR : Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan diruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan

DENUMERATOR : Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap

DOKTER/ PERAWAT KOMPETEN

NO TGL NAMA KET : 1.DOKTER 2 PERAWAT
YA TIDAK

KEPALA RUANG PIC

 DOKTER PENANGGUNG JAWAB
DEFINISI OPERATOR : Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan
pasien
NOMINATOR : Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter
sebagai penanggung jawab
DENUMERATOR : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
DIRAWAT DPJP
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO.RM KET
YA TIDAK
KETERSEDIAAN PELAYANAN RAWAT INAP
DEFINISI OPERASIONAL : Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan tirah baringdi rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi ruma
NUMERATOR : Jenis – jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif)
DENUMERATOR : Tidak ada
ANAK INTERNA BEDAH KEBIDANAN LAIN - LAIN
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO.RM
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
KEPALA RUANG PIC
spesifikasi rumah sakit tsb.
 JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
DEFINISI OPERASIONAL : Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan
kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
NUMERATOR : Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvey
DENUMERATOR : Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
VISITE SPESIALIS 08- 1
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO.RM JAM VISITE

1 5/1/2022 SENA 113603

2 5/1/2022 JARWI 97211
3 5/1/2022 SISWANTO 129353
4 5/2/2022 SUWATIN 129373
5 5/3/2022 YURIKE 129371
6 5/3/2022 SUGIYANTO 126800
7 5/3/2022 SUTIAWAN 129385
8 5/3/2022 PURNOMO 52017
9 5/4/2022 KATEMI 114366
10 5/4/2022 MISIYEM 99227
11 5/4/2022 NENENG 99119
12 5/4/2022 MUHAMMAD FAHREZA 129399
13 5/4/2022 WASITO 129368
14 5/4/2022 MURSIDI 129467
15 5/4/2022 SUROSO 129411
16 5/5/2022 FAKINDRA 129419
17 5/5/2022 HARIYANTO 129414
18 5/5/2022 BUNALI 61876
19 5/5/2022 PUJI LESTARI 129413
20 5/5/2022 GALIH 129419
21 5/5/2022 MASRIYA 129418
22 5/5/2022 KUSMA 111416
23 5/5/2022 ELISA 121386
24 5/5/2022 SUMARMI 50246
25 5/5/2022 SITI KHAATIJAH 79533
26 5/6/2022 MUNARMI 129479
27 5/6/2022 LAILIA 129472
28 5/6/2022 SULAIHA 67760
29 5/6/2022 MISNATI 86415
30 5/6/2022 SUTIKNO 45311
31 5/6/2022 SUPARMAN 123587
32 5/6/2022 SOFYAN 86158
33 5/6/2022 ALFAN 129476
34 5/6/2022 BAMBANG 85798
35 5/7/2022 EDI 94221
36 5/7/2022 FADILULLAH 101470
37 5/7/2022 FAISATUL 81041
38 5/8/2022 CAHYA 128707
39 5/8/2022 TONAH 129508
40 5/8/2022 MISYANI 129506
41 5/8/2022 SULASNO 126082
42 5/8/2022 NIDAN 106711
43 5/9/2022 MATALI 129546
44 5/9/2022 NURUL HUDA 101453
erja sesuai dengan ketentuan waktu
pai dengan 14.00
rvey

VISITE SPESIALIS 08- 14

KET
YA TDK
 KEJADIAN INFEKSI PASCA OPERASI
UNIT/ BULAN :
DEFINISI OPERASIONAL : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan
(tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
NUMERATOR : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
INFEKSI PASCA OPS
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO.RM JENIS OPERASI KET
YA TDK
 ANGKA KEJADIAN INFEKSI N OSOKOMIAL
UNIT/ BULAN
DEFINISI OPERASIONAL : Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang
meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi

NUMERATOR : Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
DEKUBITUS PHLEBITIS SEPSIS ILO
NO TGL NAMA PASIEN NO.RM KET
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
KEMATIAN PASIEN > 48 JAM
DEFINISI OPERASIONAL : Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat i
NUMERATOR : Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
KEMATIAN > 48 JAM
NO TGL NAMA PASIEN NO.RM TGL MRS TGL MENINGGAL KET
YA TDK
telah pasien rawat inap masuk rumah sakit
 KEJADIAN PULANG PAKSA
UNIT/ BULAN
DEFINISI OPERASIONAL : Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
NUMERATOR : Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
PASIEN PP KET
NO TGL NAMA PASIEN NO.RM
YA TDK
 PASIEN RAWAT INAP TUBERKULOSIS YANG DITANGANI DENGAN STRATEGI DOTS
UNIT/ BULAN :
DEFINISI OPERASIONAL ; Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua pasien
yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional

NUMERATOR
DENUMERATOR : Jumlah semua
: Jumlah pasien
seluruh rawat
pasien inapinap
rawat tuberculosis yangyang
tuberculosis ditangani dengan
ditangani strategi
di rumah DOTS
sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber Data
PENEGAKAN TB DG MIKROSKOP PENCATATAN PENGGUNAAN OBAT TB
NO TANGGAL NAMA PX NO RM KET
YA TDK YA TDK YA TDK